Una Puntuación de Calcio Igual a 0 Ofrece una ‘Ventaja’ sobre la Mortalidad de 15 Años de Duración en Pacientes Asintomáticos

En pacientes asintomáticos, la ausencia de calcio en las arterias coronarias (CAC) en un escáner por TC apunta a un riesgo anual mínimo de mortalidad, al menos, durante 15 años, según un estudio publicado en Internet el pasado 15 de julio de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Imaging.

Los hallazgos tienen una “alta importancia clínica,” según afirman el Dr. James K. Min, del NewYork-Presbyterian/Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY) y sus colegas.

“Si tenemos en cuenta la garantía que ofrece una puntuación CAC de 0 durante 15 Años en pacientes de riesgo clínico bajo-intermedio…, el uso de la escala CAC podría ser un instrumento que evitara la realización de pruebas innecesarias, incluso en sujetos considerados, por lo general, de mayor riesgo de sufrir episodios clínicos adversos inesperados,” aseguran.

Los investigadores analizaron los datos de 9.715 pacientes asintomáticos sin EAC (enfermed arterial coronaria) conocida sometidos a cribado del CAC mediante una TC de haz de electrones, en un único centro, entre 1996 y 1999. Todos fueron derivados por sus médicos para evaluación de su EAC. De esta cohorte, 4.864 pacientes (media de edad 52.1 años; el 57.9% varones) arrojaron una puntuación CAC de 0.

Comparados con aquellos sin calcio detectable, los pacientes con puntuaciones CAC >0 solían tener hipertensión, dislipidemia y diabetes. También solían ser fumadores y tener antecedentes familiares de EAC prematura y puntuaciones más altas de riesgo tanto en la escala Framingham como en la escala del III Panel de Tratamiento perteneciente al Programa Nacional de Formación de Adultos en el Manejo del Colesterol (NCEP ATP III).

Tras un seguimiento medio de 14.6 años, el 9.6% de los pacientes habían fallecido; las tasas de mortalidad fueron del 4.7% en aquellos con una puntuación CAC de 0 y del 14.6% en aquellos pacientes con una puntuación >0.

La Ausencia de ACA es el Predictor de Mortalidad Más Sólido

Los pacientes libres de calcio tenían un índice de supervivencia más alto que aquellos con CAC (del 95.1% frente al 83.7%; P < .001). Según el análisis multivariable, una puntuación CAC > 0 fue el predictor más potente de mortalidad (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.67; IC del 95% 2.29-3.11). Este riesgo aumentó, proporcionalmente, con la severidad de la puntuación CAC pero, independientemente, de las escalas de riesgo Framingham y NCEP ATP III. Estos hallazgos fueron parecidos tanto en hombres como en mujeres. 

Al 4-7%, la mortalidad acumulativa a los 15 años para pacientes sin CAC fue menor que los índices de, aproximadamente, el 6% de aquellos considerados de bajo riesgo por las puntuaciones Framingham y NCEP ATP III y que aquellos sin factores de riesgo cardiovascular. La mortalidad fue menor para aquellos con una puntuación CAC de 0 pero de alto riesgo cardiovascular según los indicadores estándar que para aquellos pacientes con evidencias de calcificación pero un riesgo cardiovascular bajo.

Una puntuación CAC de 0 se asoció a una garantía de mortalidad, definida como una tasa anual de mortalidad por debajo del 1%, más allá de los 15 años, subiendo el índice anual observado tras el 12º año. La tasa de mortalidad fue ésta para múltiples subgrupos, incluidos pacientes de riesgo bajo e intermedio en los modelos Framingham y NCEP ATP III. El período de garantía fue más corto, entre 5 y 6 años, para aquellos pacientes de riesgo salto, aunque mayor en pacientes de alto riesgo sin calcio que en pacientes de riesgo bajo-intermedio con CAC.

La ausencia de calcificación también confirió una menor “edad vascular” comparado con la edad cronológica, siendo esta diferencia más pronunciada en pacientes de más edad. Por ejemplo, un hombre de 80 años de edad sin CAC tienen una edad vascular equivalente a la de un hombre de 50 años de la población general, si nos basamos en las tasas anuales de mortalidad observadas.

Además, la incorporación de la puntuación de CAC mejoró, incrementalmente, el valor predictivo de las puntuaciones obtenidas en las escalas Framingham y NCEP ATP III (ambos P < .001), resultando en una reclasificación de episodios y no episodios en los sujetos (ambos P < .001) y en una mejoría neta en la reclasificación del riesgo con independencia de la categoría de riesgo (todos P < .001).

Un Intento por Cambiar las ‘Prácticas Preventivas’

El hecho de que casi la mitad de esta cohorte, en la que el 50% de las personas fueron clasificadas como de riesgo intermedio o alto según los indicadores convencionales de riesgo clínico, arrojara puntuaciones CAC de 0 no es inusual, dijo el Dr. Robert S. Schwartz, de la Fundación del Instituto del Corazón de Minneapolis (Minneapolis, MN), a TCTMD en entrevista telefónica.

“Podemos tener unos factores de riesgo absurdamente malos y aún así no ver patología alguna manifestada por el calcio,” dijo. “Y al revés, podemos tener puntuaciones Framingham bajas y estar ante un cuadro de IM. Por eso creo que es un gran paso hacia una medicina personalizada.”

Debido al revuelo inicial, las pruebas del CAC han pasado de tener mala reputación ha “ser parte esencial del campo de trabajo en investigaciones sobre el calcio,” comentó el Dr. Schwartz. “Aún así los datos sobre su potencial predictivo están ahí. Y es bueno verlo publicado en artículos científicos.”

Una puntuación de CAC igual a 0 es “enormemente tranquilizadora,” advirtió el Dr. Schwartz. Y, según su propia experiencia, no ha mermado el interés de los pacientes por intentar seguir un estilo de vida sano, dijo.

Las mayores implicaciones del estudio son en materia de prácticas preventivas, afirmó el Dr. Schwartz. Estos datos “ponen en duda la forma en que vendemos las estatinas y, ahora, los inhibidores del PCSK9. Con una puntuación CAC igual a 0 no hace falta tratar el colesterol; lo que hay que hacer es tratar al paciente. En mi opinión este estudio impulsa la práctica de no administrar estatinas a estos pacientes incluso de, quizá, quitarles dicha medicación si ya han empezado a tomarla. Además esto influye, enormemente, en el gasto médico a nivel nacional y, quizá, sea un gasto prescindible.

Los autores del estudio advierten que como la puntuación del CAC se aplica, solo, a las arterias coronarias y no a otros territorios vasculares, “los presentes resultados no deberían de interpretarse como defensores de una práctica de disminución o interrupción del tratamiento.” No obstante, el Dr. Schwartz atribuyó esta afirmación, en buena parte, a una cierta corrección político-metodológica.

Una puntuación del CAC de 0 también reduce la probabilidad de que se realicen más y más pruebas, dijo el Dr. Schwartz. “Con frecuencia, los pacientes con otros factores de riesgo son sometidos a una prueba en cinta andadora, a una prueba de esfuerzo nuclear o a una ecocardiografía de esfuerzo, y con presentar, solo, una anomalía mínima, ya puede desencadenarse toda una batería de pruebas que termina en el laboratorio de cateterismo. Y esto es algo totalmente innecesario. Creo que esto pone fin a una enorme pérdida de tiempo, de dinero y a preocupaciones innecesarias.”

Las actuales directrices en materia de TC avalan la realización de escáneres para el cribado del calcio en pacientes de riesgo intermedio, advirtió el Dr. Schwartz, no obstante, “ahora hablamos de directrices preventivas, es decir, algo que tiene un impacto mucho mayor y es aquí donde resulta difícil avanzar. Aún así, esto es algo que hay que conseguir introducir en las prácticas preventivas.”

Nota: El Dr. Min es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por subvenciones del NIH y por la financiación del Instituto Dalio de Imágenes Cardiovasculares y la Fundación Michael Wolk.
• El Dr. Min dijo pertenecer a las juntas médicas asesoras de Arineta, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb y GE Healthcare; ser miembro del panel de conferenciantes de GE Healthcare; haber recibido financiación para su investigación de GE Healthcare, Phillips Healthcare y Vital Images; y ser consultor de Abbott Vascular, AstraZeneca, CardioDx, HeartFlow, MyoKardia y NeoGraft Technologies.
• El Dr. Schwartz no declaró conflicto de interés alguno.

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