局部麻醉对 TAVR 是安全的，让患者可以更快回家：荟萃分析

新奥尔良—一项新的荟萃分析显示，采用局部而不是全身麻醉的简单方法对于接受 TAVR 的患者似乎有几大优点。

除了手术、在重症监护室（ICU）和医院的时间缩短以外，更轻的镇静也似乎降低了需要红细胞输注或用肌松药或血管加压药治疗的风险，Pedro Villablanca，MD（Montefiore 医学中心，纽约，纽约），在美国心脏协会科学会议 2016 年上的演讲中这样说道。

这些好处并没有以临床结果恶化为代价。事实上，接受局部麻醉的患者 30 天死亡率较低（3.7％vs 4.2％;风险比0.76; 95％CI 0.64-0.92）。

“这项荟萃分析提供了初步证据表明局部麻醉可以被认为是适当的 TAVR 患者的全身麻醉的潜在替代，”Villablanca 说。

他说，最好进行随机试验以确认结果，不过他指出，当许多中心已经开始用局部麻醉进行大多数 TAVR 病例时，这种研究将难以进行。

在 TAVR 早期，该手术通常在气管内插管的全身麻醉下进行，但是近年来积累的证据表明局部麻醉作为极简方法的一部分是可行的，并且具有一些益处。这些包括减少住院时间、降低费用和改善短期结局。

评论 Villablanca 的研究时，Santiago Garcia, MD（明尼苏达大学，明尼阿波利斯）对 TCTMD 表示，研究结果与他在中心所看到的一致，因为他们从约 5 个月前对几乎所有 TAVR 都改用了清醒镇静，而不是全身麻醉。这是作为整体最低限度方法的一部分，包括避免使用中心线和福利导管，进行经食管超声心动图（TEE），并在 24 至 48 小时内让患者出院。

他说，他们很放心的是采用简化的方法不会导致更多的瓣周漏或更多的造影剂使用，而后者可能导致肾功能衰竭。“我没有看到任何安全不良的信号，能确实看到的是信号朝着正确的方向移动，”Garcia 说。

他指出，荟萃分析不能得出关于死亡率的任何确定的结论，但是使用局部麻醉对于支持该方法不一定需要对死亡率产生积极影响。

“如果所有的安全信号保持不变，我认为 TAVR 的成本/经济性会更有利，如果你可以在 24 到 48 小时内让患者出院的话，因为中心一直在做有意识镇静，”Garcia 说，住院费用约占 TAVR 手术费用的一半。

“我认为，没有人预期在死亡率方面会表现出好处，”他补充说。“如果有，那当然是锦上添花，但我认为去清醒镇静的理由不是减少死亡率。”

存在选择偏倚

为了更好地了解局部麻醉与全身麻醉的影响，Villablanca 和他的同事进行了一项荟萃分析，包括 27 项研究共 24,085 例患者。

大多数结果和程序变量在两种方法之间没有差异，具有类似的中风、MI、急性肾损伤、血管并发症、大出血、永久起搏器植入、瓣周漏、传导异常、环形破裂和荧光透视时间。

然而，接受局部麻醉的患者的平均手术时间（90 比 127 分钟）较短，在 ICU（1.5 比 3.0天）和医院（5 比 9天）所待的时间更少，并且不太可能在 30 天内死亡。

在评论 Villablanca 的研究时，会议的主持人之一 Tarek Helmy, Md（圣路易斯大学）对 TCTMD 说：“我认为该领域的方向是我们要去使用创伤性更低的方法来执行该手术，而该研究显示使用局部麻醉实际上似乎在被选择的组中是安全的。”

他指出，虽然选择性偏倚可能影响了研究结果，特别是对于接受轻度镇静的 TAVR 患者的死亡率较低，因为全身麻醉通常给予较轻的患者进行。

“通常你叫麻醉师来看时，如果患者病重或者血液动力学或呼吸方面不稳定，他们会帮你照顾完那部分，而你就专注于手术，”Helmy 说。“我认为这可能是混淆的因素之一。”

有意识镇静在 TAVR 中进化

Garcia 说，很难说在美国有多少 TAVR 目前正在进行有意识镇静，因为各个中心都不一样。在他的中心，更浅的镇静用于所有病例，只有需要锁骨下或经心尖等其他入路的患者例外。

他估计大约 50％ 的TAVR 手术将使用清醒镇静“很快”完成，虽然 TAVR 的扩展对刚开始接受手术的低风险患者和中心会有所影响。

目前，Garcia 指出，有大约 400 个美国 TAVR 计划，而手术计划大约有 1100 个。如果这些手术程序开始执行 TAVR，他们可能不会从清醒镇静开始，而是将会过程的早期使用全身麻醉，他说。

Garcia 说，影响清醒镇静的采用的另一个因素是术者是否希望保留实施 TEE 的可能，因为当患者不处于全身麻醉时更加困难。他补充说，随着技术的改进和更低瓣周漏率，“我不认为我们消除 TEE 会失去很多东西。”相反，他说，他们使用经胸超声心动图检查瓣膜置入情况。

另一方面，他说，如果更多的低风险患者或双尖瓣开始治疗，保留实施 TEE 的能力可能是有意义的。