开心手术后需要 ICD 和起搏器：系列研究提供了指导

在接受各种类型开放心脏手术的患者大规模队列中，研究人员提供了可用于告知患者心脏装置植入的手术后风险的当代数据。这些信息在导管技术的发展背景下也有其重要性。

总体而言，手术患者的 4.1% 在术后需要新植入心脏起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD），主要作者牛顿威金斯博士（克利夫兰诊所，俄亥俄州）和他的同事在 2016 年 10 月 12 日网上公布于《Europace》的一份研究报告中说。不过，这个比例在不同类型的手术之间差别很大，从 CABG 的 1.2% 到三尖瓣置换术的 25% 不等。

资深作者 Khaldoun Tarakji，MD（克利夫兰诊所）指出了经导管程序结果的相关性。经皮的方法正在变得越来越广泛，特别是主动脉瓣置换方面，但大家主要关心的问题仍然是术后装置植入率很高，他告诉 TCTMD。

“因此，对相同类型手术的同一患者保持基准是极其重要的，不仅仅是通过导管和其他手术，”Tarakji 表示。

作者指出，外科主动脉瓣置换术在目前的研究中术后装置植入率为 6.2%，这比 TAVR 登记看到的永久性起搏器率低；这些范围从 CoreValve（美敦力公司）的 19.2% 到 42.5% 到 Sapien（爱德华生命科学）的 7%〜22% 不等。

可是要记住，Tarakji 说，是 TAVR 技术的改进导致了新一代设备起搏器率的下降。

不同设备的生存率不同

Tarakji 说，大部分的心脏直视手术后装置植入的风险信息都来自几十年前的研究。在当今时代，外科医生治疗老年人和有更多合并症的患者，因此需要更新的数据。他也指出现在植入设备后长期预后的资料很少。

在本次研究中，研究者检查了 39,546 例患者数据，他们在克利夫兰诊所 1996 年 1 月到 2008 年 1 月间接受了心脏手术并植入装置。总共有 2.8% 患者需要植入起搏器，1.3% 需要植入 ICD，不过比例基本取决于手术的类型。装置植入率也随着每次重新手术变得日益频繁，经历第五次手术的患者达到了 20% 以上。

与需要植入相关的危险因素包括年龄、左室功能不全、心脏瓣膜病、晕厥史、术前房颤和既往心脏手术。

值得注意的是，手术后不同设备植入和没有植入的之间存在生存差异。倾向调整后，用设备的患者比没有设备的患者不太可能在后续一年之内死亡（HR 0.38; 95%CI 0.22-0.65），但更可能在 1 年后死亡（HR 1.3; 95 %CI 1.2-1.5）。

Tarakji 说，生存差异有点令人惊讶，并提出了一些假设且需要进行测试。患者设备早期的优势可能表明监测需要延长至手术后更长时间，以确保谁需要涵盖所有需要支持的患者，他说。

问题是装置植入患者中的长期存活缺陷根源是什么，Tarakji 说。术后植入设备的决定是在手术后不久提出的，但情况会随时间改变，他指出。可能最初需要右心室起搏的人几个星期后不再需要，他补充说，不必要的起搏可对患者造成损害。长期生存的缺点也涉及到像电池更换、设备更改和升级相关的感染并发症等，他指出。

这些调查结果都是假设，不过也突出了仔细随访对患者的重要性，Tarakji 说。“不仅他们需要随访心脏病，而且电生理学家也可以重新评估他们的设备，重新评估他们的患者的需求，并在适当的做出必要的调整。”

“极有价值的数据”

艾萨克乔治博士（哥伦比亚大学医学中心，纽约，纽约州）在一封电子邮件中对 TCTMD 说这种分析“对心脏手术后的设备有非常全面的启发性....这些应作为基准数据，特别对不断变化的导管疗法来说是极其宝贵的数据。”  

装置植入的风险因素分析“遗憾的是并没有提供，至于谁将会或将不需要设备，因为数据没有足够的粒度来调查在解剖学层面，就少了很多有用的信息，”他说。“不过，进一步的研究映射出解剖、病理和手术细节如何影响到主要结果，这对经导管技术的发展以及对手术技术的改进都是非常有意义的。”

研究结果还“表明最近的研究中瓣膜起搏器率可能会收到药物的影响，”他说。“为了努力减少早期住院时间和治疗传导障碍，我们很早就进行了植入。在等待和观望期间，以及随着外科瓣膜置换更频繁的进行，我们也可减少移植，但这会导致住院费用较高。”

现在很难解释装置植入的临床影响，因为缺乏长期的心脏功能和出院后装置需要的数据，乔治指出。

“不过，”他总结道，“这是一个大规模的优秀研究，提供了很好的概述和很好的回顾。”