某些患者 TAVR 后认知改善，但也有些下降，导致很难有统一指南
迄今为止最大规模的系列研究显示，经导管主动脉瓣置换术后近
40% 患者认知功能改善。但是，将近 13% 则发生认知恶化。
虽然某些术前特征被确定可能是对预测认知改善是有用的，但实际恶化的患者却没有这样的因素可以识别。
该研究报告的主要作者，Andreas Schönenberger，MD（伯尔尼大学医院，瑞士）对 TCTMD 表示，指出 TAVR 的重点成果迄今都是对心血管，以及较小程度是对肾功能。
“对我来说，在老年医学方面，认知是整个身体的机能的一个非常重要的组成部分，大脑也是一个重要的器官，”他说。“如果 TAVI 后相对认知恶化，这就是一个重大的问题。也许是因为呼吸困难得到改善或心脏衰竭症状更好，就说 TAVI 的结果可能是好的，但患者反而认知功能减退，那他们也许得去养老院了。所以你看，认知功能是非常重要的。”
这项研究发表在《循环：心血管介入》在线版。
从心到脑
TAVR 和认知变化的研究有好有坏。最大规模系列的最新 111 例研究中，加尼姆等人发现，认知功能大部分保存，但 9% 患者下降。规模较小的研究也报道了改善和恶化参半。TriGuard 脑保护装置（Keystone Heart）的 DEFLECT III 研究中，患者 30 天时认知功能正常恢复超过两倍（MoCA 评分> 26），但是这些患者的手术当中包括神经保护。最近，研究人员已经将谵妄作为 TAVR 后被低估的问题进行研究，与 MRI 脑缺血性病变，以及随后的老年痴呆症联系在一起。
在 Schönenberger 等人的系列研究中，229 例 TAVR 的患者（都是 70 岁以上的老年人）术前以及瓣膜手术 6 个月后使用简易精神状态检查（MMSE）进行认知测试。在 6 个月时，认知功能减退定义为在 MMSE 3 下降分或更多，发生在 29 例中（12.7%）。然而，48 例 MMSE 基线评分低于 26 的患者中，有 18 例（37.5%）在 TAVR 术后改善了 3 点以上。
在经历显著认知下降的 8 例患者中（MMSE 评分减少 ≥5）确定原因的有六例，其中两例患者术后谵妄为肾功能衰竭进展、心脏衰竭恶化、介入后中风，或本身已存在脑血管疾病。
在另一方面，显著认知改善的患者的介入前主动脉瓣膜面积显著小于没有改善的患者。这一观察支持了那些以前的研究假设，即改善血流动力学阀能带来更好的脑功能。
“我们的研究是第一个有充分效力提供证据表明，TAVI 对术前认知功能受损的患者有认知功能改善效果，”Schönenberger 等人写道。“我们的分析还表明，主动脉瓣面积小的患者 TAVI 后特别容易有认知改善，因为手术成功改善了血流动力学。”
改进预测
当被问及如何认知风险和收益时，Schönenberger 承认，目前还缺乏对认知恶化的术前预测。他认为，相反，医师应注意围手术期和干预后的因素。这一系列的患者没有使用脑保护装置，这项研究作者 Stefan Stortecky，MD（伯尔尼大学医院，瑞士）证实。这些设备对认知产生任何影响是未知的，而且是正在进行的研究的一个重点。然而医生应该更加重视干预后谵妄，特别是因为干预前有一定程度的认知障碍的患者更常见。
“在这些患者中，你应该尽可能遵守指南建议以防止谵妄，这也降低了 TAVI 后认知功能减退的风险，是非常有效的方法措施，”Schönenberger 说。
功能改善的患者比例更是惊人，他指出一些会诊医师不将主动脉瓣狭窄患者进行 TAVR 评价，因为他们的认知状态有问题，而实际上是可以通过手术改进的。
“这就是为什么我总是声称，老年医学应该是心脏团队的一员，”他说。“他们可以帮助预测 TAVR 是否可能对患者的认知有所改善。”
在谈到这个研究时，亚历山德拉兰斯基博士（耶鲁大学，纽黑文，CT）对 TCTMD 称改善和恶化的 TAVR 结果“与之前公布的一致。”
她还认为，谵妄是一个明显的警示标志，TAVR 后发生谵妄的患者应接受完整的中风和神经科医师评估。“神经学家知道这一点，但我不认为心脏病学专家知道，”她评价道。
至于不明确认知功能减退的特点，早期研究已经揭示了特定类型的成像能够指出头脑损伤的关联的程度，她认为这方面需要进一步研究。也越来越多研究在探讨围手术期的因素，更长的手术和后扩张、定位和瓣膜以及这些可能会增加中风的风险和潜在认知衰退等等。
“现在有更深入的研究、更好的系列研究、更大规模的研究在试图更好地了解是什么原因导致中风和其他影像学发现的亚临床病灶，因此证据正在逐步累积，”兰斯基说。“但是，这整个领域所面临的挑战是，这一切都是新鲜的。我们已经解决了瓣膜，我们正在改善死亡率和心脏病的结果。现在，我们需要更好地了解神经系统的预后。”
来源：
- Schönenberger AW, Zuber C; Moser A, et al.Evolution of cognitive function after transcatheter aortic valve implantation.Circ Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Schönenberger 和 Stortecky 无相关披露。
- 兰斯基自述接受 TriGuard 脑保护装置制造商 Keystone Herat 的赞助/研究支持。
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Shelley Wood is the Editor-in-Chief of TCTMD and the Editorial Director at CRF. She did her undergraduate degree at McGill…
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