欧盟与美国血脂指南辩论：专家称重要的是差距

美国和欧洲一级预防指南的胆固醇管理方法虽然不尽相同，但都取得了不菲的成就。现在有两项研究试图量化这些方法在不同人群中的影响，并且得出了一些令人惊讶的见解。

总的来说，研究提示需要在人群水平更好地利用风险计算器或者至少是降低风险的策略，最好能针对不同的群体予以细化。

2012 年欧洲心脏病学会 (ESC)/欧洲动脉硬化学会 (EAS) 的指南建议 40 到 65 岁成人结合 LDL 胆固醇水平和一款风险估算工具预测的 10 年 CVD 死亡风险来接受他汀类治疗。相比之下，2013 美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA) 指南则废弃了特定胆固醇水平，建议所有动脉粥样硬化心血管疾病 10 年风险达 7.5% 以上的 40 至 75 岁成人都接受他汀类治疗。这两套指南都建议现有动脉粥样硬化心血管疾病、糖尿病和可能有家族性高脂血症的成年人接受他汀类治疗，欧洲指南还建议有严重高血压和慢性肾脏疾病的成人为治疗候选人。

波兰和美国人群分析

在其中一项研究中，Jerry C. Lee, MS, Mphil（杜克大学医学中心，北卡罗来纳州达勒姆）和一名同事检查了两套指南对两个有全国代表性的样本的影响：2007-2012 年全国健康和营养调查 (NHANES) 中的 3,136 名美国成人和波兰类似的调查 NATPOL 当中的 1,060 名成人。在这两个队列中，研究的成年人年龄为 40 岁至 65 岁。  

在将美国指南应用到美国人样本的分析中，NHANES 队列有 43.8% 建议接受他汀类治疗，而采用 ESC/EAS 指南时该比例下降到了 39.1%。但是在波兰的队列中，美国的指南会导致他汀治疗的患者比例达到 49.9%，而根据 ESC/EAS 指南则为 47.6%。这意味着，没有心血管疾病的人当中大约每 10 名受试者就有 1 名根据其中一份指南可以接受他汀类治疗，而根据另一份指南却不行。这些差别主要是由于患者的慢性肾脏疾病（更可能根据欧洲指南而建议治疗）以及患者 HDL 胆固醇水平较低或 10 年之内心血管疾病的风险较高（更可能被美国指南建议治疗）造成的。

资深作者 Ann Marie Navar, MD（杜克临床研究所，北卡罗来纳州达勒姆）告诉 TCTMD：“虽然指南的做法有些不同，但是对于相应建议或不建议治疗的患者来讲，其实大部分成人得出的结论都非常一致。两个指南之间确实存在一些不一致，但是大部分的情况下实际上是相同的....当我们深入挖掘指南时，有可能两者存在更大的重叠，而不是争议。没有指南能够 100% 正确，所以我们也许可以从不一致的分析中学习我们之前忽视的内容。”

应用于鹿特丹研究的指南

在第二项研究中，Jelena Pavlović, MD, MD（Erasmus 医学中心，荷兰鹿特丹）和他的同事将美国和欧洲指南应用到了参加鹿特丹研究的 7,279 名 45 到 75 岁之间的成人。他们还研究了这些社区受试者当中多少人适宜进入心血管病一级预防的 10 大主要随机对照试验当中，也即当初降脂指南的基本依据。

研究人员发现，有 4,284 名 (58.9%) 受试者符合 ACC/AHA 指南的他汀类治疗标准。这比符合 ESC/EAS 指南的 2,399 名 (33%) 受试者多得多。符合欧洲指南的受试者有 95.8% 也符合美国的指南。总体而言，鹿特丹研究的受试者有 53% 的人会符合至少一项一级预防试验的入组资格。   

值得注意的是，仅仅有五分之一的受试者同时满足两套指南以及临床试验标准。另有 23.4% 的受试者根据指南可以接受他汀类药物，但根据临床试验登记标准并不是候选人。按照任一套指南或关键试验标准都不适宜治疗的患者数目几乎相同。 

资深作者 Maarten Leening, MD, PhD（Erasmus 医学中心）对 TCTMD 表示，他承认 ACC/AHA 指南应受批评的一点是它并不是“循证”的，建议治疗的患者与随机试验的人群并不完全相同。他解释说：“这是我们研究这些试验标准与指南建议重叠的出发点。我们使用鹿特丹研究数据只是为了看看有多少人根据美国或欧洲指南会被建议接受治疗。”

Leening 认为这催生了分析最重要的一个发现。

“其中一个让我们大部分人都吃惊的事情是，超过一半无心脑血管疾病的人群有资格进入任意一个采用硬性硬心血管终点的他汀类与安慰剂比较试验，这基本上在中老年成人当中超过一半，也就是说硬性随机临床试验证据表明他汀类药物有益的人群。”

Leening 还指出，大约五分之一患者接受他汀类药物的益处似乎是不容置疑的。“指南和临床证据重叠的人群占 21.2%，这表明大西洋两岸总人口的五分之一应及时治疗，而且对这里面的每一个人都有随机对照试验的证据来支持。”目前对应用哪一个一级预防工具已经有很多争论，但他继续表示，对于这些高风险患者，“指南和临床证据重叠的部分无需再讨论。”

结果不一致？

值得注意的是，Navar 文章中发现美国和波兰人群当中两指南标准的一致性很高，但是 Leening 的文章中，将两款指南应用到鹿特丹人群时，差异却大得多。Navar 推测这可能是由于所研究的年龄段不同，或者是波兰人群的危险因素负担总体比荷兰更高，因此更接近于美国受试者。这就带来了一个问题，即风险预测工具是否需要对不同的人群作微调。

Navar 指出，对于她来说，这是欧洲已经在考虑的东西，也可能值得美国考虑，因为特定人群的某些风险因素可能比其他人群更为普遍。事实上，五月发布的最新的欧洲心血管疾病的预防指南提出了将新的重点放在针对特定群体，包括妇女和少数民族的危险因素上面。同时 Leening 也指出他汀类药物的好处已在不同的危险因素特征人群当中都有体现，即肥胖和体重正常受试者、吸烟者和非吸烟者等等。因此他说，虽然指南本身可以被标准化，但针对不同人群的重点可以是按照地域或者群体来细化减少危险因素的目标。

但是，Navar 和 Leening 都成人这两篇论文的重点是能够从治疗中获益的占大比例的老年人群。“与其侧重于指南的差异，可能更重要的是专注于两国建议指南治疗但却没有接受治疗的人数，”Navar 说。“提出建议和实施治疗有很大的差距，而且它跟这两个指南之间的差异无关。现在情况是全体治疗不足。”

治疗缺口和医学发展

这两项研究都指向一个治疗缺口，即被一种指南确定为高危但另一种指南不显示高危的患者，或者被认为有资格入组 Leening 文章中分析的某个关键性试验但是却不符合任一指南标准的患者占到了 Leening 文章的超过 16%。Leening 相信很多患者更可能为年轻和女性、有一些风险因素，但其风险预测分数可能未达到治疗的阈值。

在采访中，Navar 和 Leening 都提到了一个事实，即指南只能提供指导意义，无论患者是否有慢性肾脏疾病还是年轻女性，具体都需要医生使用自己的判断。

“最后，我们无法做到对普通人群的每一个亚组都进行试验，”Leening 说。“总是会有人不符合我们迄今所做试验或仍在进行的试验的任何标准。但是，即使我们凭借这些试验的证据，也会有人从来没有被测试过他汀类药物是否有效。而这是否意味着他汀类药物无效？我们不知道。”

Navar 同意，并指出：“幸运的是医学在这个领域仍有一定的发展，在这里我们可以看一下可用的试验数据，然后作出合理的推断：什么人可能会受益，而无需等待临床试验显示每一个需要治疗的人。”

• Lee JC, Zdrojewski T, Pencina MJ, et al.Comparison of ACC/AHA and ESC guideline recommendations following trial evidence for statin use in primary prevention of cardiovascular disease: results from the population-based Rotterdam Study.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.
• Pavlović J, Greenland P, Deckers JW, et al.Population effect of differences in cholesterol guidelines in Eastern Europe and the United States.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Lee 自述获得美国心脏协会的培训资助。其他作者无披露内容。

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