TAVR 后的谵妄未得到充分认识并且被过分低估，导致患者处于危险中

荷兰研究人员警告说，谵妄是接受经导管主动脉瓣置换术患者的常见不良事件，但往往不被重视，而且被过分低估。他们的单中心回顾性研究数据显示，大约 1/7 的患者在 TAVR 后会发生谵妄，而且谵妄与住院时间延长和死亡率升高（经股动脉手术）独立相关。

荷兰乌得勒支大学医学中心的主要作者 Masieh Abawi, BSc 告诉 TCTMD：“我认为谵妄被忽视的原因是它对于 TAVR 领域而言还是个新问题。”当他在去年 EuroPCR 会议上第一次提出谵妄的数据时，他对心脏科医生的强烈反应大感意外。他预计：“我认为在未来还会有针对谵妄的试验，特别是在保护装置领域。”

Abawi 在查阅外科文献后对研究 TAVR 患者的术后谵妄发生率和影响产生了关注，他发现 CABG 后接受外科瓣膜置换的患者的谵妄风险高于单纯接受 CABG 的患者。他说：“我们也在本科室看到过一些患者在 TAVR 后发生谵妄，我很好奇谵妄的发生率有多高。”

2011 年 11 月到 2014 年 12 月总共有 270 例患者在乌得勒支大学医学中心接受了 TAVR 治疗。两名已知有阿尔茨海默病的患者被排除，在剩余的患者中，Abawi 等人发现 36 例 (13.4%) 有术后谵妄，由训练有素的老年病科医生根据既定标准确诊。所有患者在瓣膜手术前均无谵妄。

术后谵妄的预测因素包括当前为吸烟者、颈动脉疾病、心房颤动、年龄较大，以及最值得注意的一个因素：经心尖或经主动脉瓣膜输送。虽然谵妄通常在几天后即可缓解，但诊断为谵妄与一系列的并发症（包括出血、卒中、心房颤动等等）和更长的住院时间相关，即使没有并发症亦然。在中位时间为 16 个月的随访期间，经股动脉 TAVR 后发生谵妄的患者死亡率是经股动脉治疗后未发生谵妄者的将近三倍 (HR 2.81; 95% CI 1.16-6.83)，但非经股动脉 TAVR 患者中则无这样的差异。

实际发生率不明

Abawi 对 TCTMD 指出，他们的患者队列中 13.4% 的谵妄发生率可能低估了 TAVR 患者该综合征的实际发生率。他指出，谵妄病例绝大多数是机能减退。虽然这些都可以用合适的工具正确识别，但许多护士和医生往往会忽视谵妄的症状，例如误以为意识水平降低是打瞌睡或睡眠。

此外，虽然本研究人群中的老年患者更容易发生谵妄，但发生该综合征的年轻患者的住院时间也有所延长，并且死亡率也增加了。多变量分析显示，非经股动脉 TAVR 与谵妄独立相关，不受年龄和其他因素的影响。

Abawi 认为脑保护装置很可能对减低因微栓子导致谵妄的风险发挥重要作用，尽管他承认这还有待明确。他和同事还有未公布的关于大脑中 MRI 病灶与谵妄风险增加之间相关性的数据。他评论称：“这并不意味着 MRI 损伤会直接导致精神错乱，因为谵妄是一种多组分综合征，但我们认为，由于瓣膜和主动脉根部区域存在高度粥样硬化斑块，脑部病变有可能是谵妄的原因，或者至少是原因之一。”

值得注意的是，Abawi 等人的研究人群中，经股动脉患者通常接受清醒镇静，而大部分非经股动脉治疗的病例则采用全麻，后者已知是谵妄的危险因素。在随后的评论中，加拿大温哥华心脏瓣膜创新中心的 David Wood, MD 预测，随着采用清醒镇静的经股动脉治疗病例逐渐增多，TAVR 后谵妄的风险可能会随之下降。

Wood 继续表示，尽管如此，Abawi 等人的研究也是值得赞许的，因为他们关注了常被人忽视的这个问题，值得进一步研究。事实上，经股动脉入路的“完全清醒”手术是否能减少或消除谵妄的风险目前正在多中心、多学科、多方案微创经股动脉导管主动脉瓣置换 (3M TAVR) 研究中作为次要终点进行研究。

对于 Abawi 来说，他希望有专门的研究来确定谵妄的发生率和预后重要性，特别是由于 TAVR 试验人群现在转向了更年轻、风险更低的患者。外科文献显示，谵妄在较年轻和中年患者比较常见，而且不仅与死亡率升高相关，而且也与认知能力下降和痴呆的发生有关。

他表示：“如果要对年轻患者或低危患者进行 TAVR，那么应该提到谵妄是 TAVR 的极具破坏性的并发症之一，而且应该对这种综合征给予更多关注。”

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来源：
1.Abawi M, Nijhoff F, Agostoni P, et al.Incidence, predictive factors, and effect of delirium after transcatheter aortic valve replacement.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:160-168.
2.Wood DA.Could a “simplified” transcatheter aortic valve replacement procedure eliminate post-operative delirium [editorial]?J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:169-170.

披露：

• Wood 自述获得爱德华生命科学公司的资金支持，并为波士顿科学公司、爱德华生命科学公司、美敦力和圣犹达医疗提供咨询。
• Abawi 自述与本研究无相关利益冲突。

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