TAVR 球囊膨胀后的小叶增厚、球囊耐久性：研究提供新见解

对球囊扩张型 TAVR 患者的两项新研究表明，小叶增厚相对常见，但通常是无关紧要的，并且该程序的耐久性至 5 年都可以与手术瓣膜置换相当。

第一项研究由 Ryo Yanagisawa，MD（日本东京的庆应义大学医学院）和同事进行，在一年内使用 Sapien XT 瓣膜（Edwards Lifesciences）接受 TAVR 的患者中，14.3％ 的患者观察到了低增生的小叶增厚（HALT）。这一发现没有临床事件伴随。

在由 Melissa Daubert，MD（杜克大学医学中心，Durham，NC）领导的第二项研究中，在 PARTNER 1 试验的一个队列中进行 TAVR 或手术的患者中进行的连续经胸超声心动图显示瓣膜性能和心脏血液动力学通过 5 年的随访在两组中都是稳定的。

这项研究结果于 2016 年 12 月 21 日先行发表于《美国心脏病学会杂志：心血管成像》在线版。在 TAVR 如何随着时间的推移方面，这个问题已经变得更加重要，因为该程序开始用于年轻和低危人群。

以前一些关键的研究引发了讨论。2015 年 10 月由 Raj Makkar，MD（Cedars-Sinai 心脏研究所，洛杉矶，加利福尼亚）公布的分析显示，40％ 的门脉瓣膜（St. Jude Medical）试验的患者和两个登记中 13％ 的患者小叶运动都减少，在接受抗凝的患者中似乎较少见。今年早些时候在 EuroPCR 上提出的一项研究中，Danny Dvir，MD（加拿大温哥华的圣保禄医院）更直接提出了耐久性问题，他和同事发现，在 TAVR 后至少存活 5 年的患者中经常发现瓣膜变性的迹象。

然而，最近的研究，包括几个在 TCT 2016 上提出的研究，已经提供了一些关于 TAVR 的中期耐久性的保证。

低衰减的小叶增厚

基于成像发现和与抗凝的关系，HALT 和减少的小叶运动被假设是由于小叶血栓形成，这反过来可能损害 TAVR 的长期耐久性。

为了更详细地了解该问题，Yanagisawa 等人在 2013 年 10 月至 2015 年 1 月期间检查了 70 名经历 TAVR 的患者的数据，所述患者在其中心接受了 23 或 26 毫米的 Sapien XT 瓣膜。所有患者接受双重抗血小板治疗 6 个月，并接受多检查 CT（MDCT）随访。

只有一名患者（1.4％）在出院时通过 MDCT 检测到 HALT，但在 6 个月时升高至 10％，在 1 年时升高至 14.3％。没有 HALT 患者出现症状或随访期间跨瓣压差增加。事实上，HALT 患者 1 年时的跨瓣压差较低。

HALT 面积与减少的小叶运动的程度相关（P = 0.03）。在男性和接受 26 毫米瓣膜并与 Valsalva 窦较大相关的患者中，成像发现更频繁。

在出院时，D-二聚体水平在没有发生 HALT 的患者和没有发展 HALT 的患者之间没有差异，但在 HALT 患者中 6 个月和 1 年时 D-二聚体水平升高。HALT 患者 1 年时血小板计数较低。

治疗医生没有施行额外的抗凝治疗 HALT，但临床事件罕见。有一例死亡和一例 TIA，但均为没有 HALT 的患者。

HALT 患者的 D 二聚体水平和血小板计数的升高，HALT 面积和减少的小叶运动之间的相关性以及 HALT 的自发消退的情况发生表明“HALT 提示经导管心脏瓣膜血栓，一旦累积到超过一定阈值就会影响小叶运动性，”作者说，但他承认没有确认血栓。

在随后的评论中，Jonathan Halperin，MD 和 David Zagha（纽约州纽约西奈山医学中心）指出，“越来越多的证据支持 HALT 代表人工瓣膜血栓形成发展的一个阶段，但表明需要组织病理学确认。”

目前还不清楚抗凝是否有助于亚临床 HALT 的患者。

“在这一点上，在 TAVR 之后发展人工瓣膜血栓形成的风险似乎不足以保证每个患者都抗凝，特别是因为 TAVR 的候选人通常具有并发症，即使在双重抗血小板治疗期间，他们也处于出血并发症的风险中，”Halperin 和 Zagha 写道。

“在制定明确的建议之前，”他们总结说，“有必要澄清 HALT 的长期影响，抗凝治疗的最佳强度和持续时间，以及最常见的患者，瓣膜类型和部署协议的其他易发生瓣膜血栓形成特征。”

耐用性至 5 年

在他们的研究中，Daubert 等人注意到，鉴于近来关于减少 AV 小叶运动和可能的 TAVR 和生物假体（外科 AVR）中的亚临床血栓形成的关注，“长期瓣膜性能是研究的热点。”

他们研究了作为 PARTNER 1 试验的 A 或 B 组的一部分接受 TAVR 或手术瓣膜置换的患者的连续经胸超声心动图数据。只有 86 例接受 TAVR 的患者和 48 位接受手术并在植入后 5 年内有配对回声的患者被纳入初步分析。

在 TAVR 和手术组中，AV 区、AV 区指数、AV 平均梯度或多普勒速度指数没有变化，在 AV 和 LV 流出道速度和支架内速度方面出现下降。

总的来说，跨瓣膜和瓣周主动脉瓣反流（AR）在任一组中没有变化，并且没有患者在任何时间具有严重的 AR。

“没有进行性 AR，特别是瓣周 AR 这点支持了良好的长期瓣膜耐久性，因为以前的研究已经表明，即使是轻度瓣膜瓣反流也与手术 AVR 或 TAVR 后与死亡率增加相关，”作者写道。

心脏结构和功能没有重大变化，不过两组 LV 质量指数都回归（两组 P <0.0001）。

在临床结果方面，存活至 5 年的患者的中风/TIA、MI 和重复住院率在接受 TAVR 的患者和接受手术的患者之间没有差异。虽然不常见，但平均跨瓣压差增加大于 10 mm Hg 与较差的结果相关。

作者还对 5 年内死亡的患者进行了二次分析，显示在死亡之前不常见到瓣膜性能的突然恶化。

“这些结果表明，对存活至 5 年的高风险主动脉瓣狭窄患者进行的瓣膜置换术具有良好长期耐久性，无论瓣膜类型如何，”作者写道。

在随后的一篇社论中，Patricia Pellikka，MD 和 Jeremy Thaden，MD（梅奥诊所，罗切斯特，明尼苏达州）说，该研究给出了“我们对长期随访中 Sapien 球囊扩张 TAVR 瓣膜的耐久性的重要性“他补充说，结果”令人鼓舞，表明结构性变性在存活患者 5 年时并不常见。

但他们指出，研究是有局限的，只有 16％的试验参与者在植入后和 5 年有超声结果，这可能引入偏差。

“我们必须谨慎推断，这些结果是否适用于所有 TAVR 患者、所有类型的 TAVR 瓣膜，或能否外推超过 5 年的耐久性，”Pellikka 和 Thaden 写道。“重要的是，在年轻患者中没有关于 TAVR 耐久性的数据，其中手术植入的生物假体瓣膜的耐久性已知是降低的。

我们认为年轻患者 TAVR 瓣膜植入的合并症较少和可能增加寿命，”他们总结说，“我们同意 TAVR 瓣膜结构变性的定义，并且我们要对更大数量的患者进行更长期的随访以确保安全。”