综述称支持经皮或手术切除左心耳来预防卒中的证据有限

新的系统综述表明，并没有充分的高质量证据支持外科手术或经皮切除左心耳 (LAA) 能够减少非瓣膜性房颤患者的卒中风险。而一位专家也认为仍有必要实施良好的随机试验以指导临床实践，即使目前有可以使用的设备亦然。

当新设备被带到市场上时，往往会在有高质量证据之前被推广，没有参与综述的 Richard·Whitlock, MD（麦克马斯特大学，加拿大汉密尔顿）告诉 TCTMD。

“在这个领域，这种情况很常见，”他说，指的是通过左心耳切除来预防卒中。“在推广设备之前必须确立一些临床专业知识，但现在专业知识已经有了，所以绝对有必要产生高质量的证据。本文强调的是，虽然有些令人鼓舞的证据摆在那里，但仅仅是低到中等质量的证据。”

口服抗凝药虽然在预防卒中很面非常有效，但因为出血的担忧而未得到充分利用，并往往在长期来讲会被患者停用，Whitlock 说。这使得手术或经皮切除左心耳成为了潜在有用和更持久的替代方案，他补充说，但需要进一步研究以明确确立其有效性。

“过度热情或过度拔高的证据永远是危险的，因为它会阻碍确立高质量的研究，也可能会对患者产生危害，”Whitlock 说。“在我们确定其有效之前，只能将其限制在研究环境下。”

本篇综述于 2016 年 7 月 12 日先行发表于《循环：心血管质量与结局》在线版。

Watchman 证据最充分

几十年来，口服抗凝药已经成为房颤患者预防卒中的主流手段，较新的直接作用药物则在近几年取代了华法林的霸主地位。但是手术或经皮设备切除 LAA 也已成为长期抗凝的一种可能的替代方案。经皮手段包括 Amplatzer 封堵器（圣犹达医疗）、Watchman（波士顿科学公司）和 Lariat 缝合装置 (SentreHeart)。

为评估关于左心耳切除证据的状态，主要作者 North Noelck, MD, MPH（弗吉尼亚州波特兰医疗系统，俄勒冈波特兰）和他的同事进行了系统综述，包括评价经皮设备的两项随机对照试验和 11 个观察性研究和评估手术方法的三个随机对照试验和 4 个队列研究。

在经皮方面，2015 年 3 月获得美国食品和药物管理局批准的 Watchman 经历了最严格的评估。PROTECT-AF 和 PREVAIL 两个试验测试的结果表明 LAA 封堵的卒中和死亡风险与华法林类似，证据强度为“低”。不过研究人员称这些研究的局限在于患者仅限于适合长期口服抗凝者。

研究人员还指出，经皮左心耳封闭有显著手术相关危害的证据。在 PROTECT-AF 中，10.6% 患者发生安全事件，其中超过半数发生在手术当天。但是，在最近的 PREVAIL 试验中，该发生率下降到了 2.2%。

随机和观察研究当中，围手术期的严重不良事件见于 1.6% 到 13.6% 的患者，最常见为心包积液伴有或不伴有心包填塞、出血、设备血栓和设备栓塞。

不过，作者称，这些数据并不足够可靠，无法比较不同设备的安全事件，并称所有研究都报道了围手术期的严重事件。他们补充说，长期安全评估受到消耗、随访时间不同以及不良事件报告缺乏统一等的限制。

左心耳手术切除的数据更少，只有“低强度”的证据表明因其他指征进行心脏外科手术时不会增加危害，作者报告。然而，没有足够的证据不足可以评估减少卒中的有效性。

“因此，直到更多的数据可用之前，左心耳手术应切除可能不会影响未来 [口服抗凝剂] 疗法的决策，”Noelck 等人写道。

不适合长期抗凝

有很多临床情况下，经皮左心耳切除可能是一种潜在的有用选项，作者说，并指出其包括长期口服抗凝可能存在较大出血风险的患者、希望放置设备而不是长期药物治疗的患者，还有不适合长期抗凝的患者。

虽然 Watchman 试验没有包括后一组患者，但有一些观察研究已经研究了该人群，大多数发现随访 1 到 2 年的卒中率较低。大多数这些研究中患者都接受了双重抗血小板治疗，这已被证明与房颤患者使用华法林存在类似的重大出血风险。

作者指出：“因此，只要使用左心耳封堵器的方案包括任何显著时间的双重抗血小板治疗，就可能不是有出血病风筝高风险患者的选项，也不是不希望服用华法林或者有禁忌的患者的选项。”

目前，无法长期口服抗凝的患者在实践中最有可能接受 LAA 切除，但是还缺乏对该人群的研究，Whitlock 表示。

“这是临床实践的一个挑战，但对学者或研究人员而言，这是个领域还需要进一步的研究，”Whitlock 指出，他是评估因其他指征接受心脏手术的房颤患者手术切除左心耳的 LAAOS III 期临床试验的主要研究者。

但是，毫无疑问需要更多的试验。他说：“否则，我们会陷入两难困境，很多医生要求对这些患者采用该手术，但是研究又没有纳入这些人群。”

Noelck 等人指出，除了 LAAOS III 以外，还有几个正在进行的研究，包括最近开发的 LAmbre 和 Occlutech 经皮设备的评估，还有比较 Watchman 和阿哌沙班（Eliquis；施贵宝公司）的 PRAGUE-17 研究。

来源：

• Noelck N, Papak J, Freeman M, et al.Effectiveness of left atrial appendage exclusion procedures to reduce the risk of stroke: a systematic review of the evidence.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得美国退伍军人事务部、退伍军人健康管理局、研究和发展办公室和素质提高研究计划的资助。
• Noelck 自述与本研究无相关利益冲突。
• Whitlock 自述从 AtriCure 获得咨询费。

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