Créalo: La Reparación de la Válvula Mitral es Mejor que la Sustitución de ésta en el Manejo de la Regurgitación Severa, según un Registro.

Los 20 años de seguimiento que se han llevado a cabo en un registro internacional revelan que los pacientes con regurgitación mitral degenerativa que se sometieron a una reparación de la válvula mitral (VM) tuvieron una mejor supervivencia, menos reintervenciones y menos complicaciones secundarias a la válvula que los pacientes tratados, originariamente, mediante sustitución de la VM.

Los hallazgos del estudio, aunque no proceden de un ensayo controlado aleatorizado vienen a avalar las directrices europeas y norteamericanas que otorgan a la reparación de la VM una indicación clase I. Aunque quizá a médicos y cirujanos no sorprendan los resultados, el coautor del estudio, Dr. Jean-Louis Vanoverschelde (Clínicas Universitarias Saint-Luc, Bruselas, Bélgica) dijo a TCTMD que los hallazgos deberían de servir como útil recordatorio en un momento en el que, a pesar de las evidencias y las recomendaciones, “muchos pacientes” con regurgitación de la VM degenerativa siguen siendo derivados para sustitución de la válvula, no para reparación de la misma.

“Quizá ya no sean la mayoría de pacientes pero en los EE.UU. es casi el 40%, así que, no cabe duda de que no ha calado el mensaje de que es mejor reparar que reemplazar,” dijo, advirtiendo que la sustitución de la VM sigue siendo, también, una intervención que se hace, relativamente mucho, en Europa. “Es algo, todavía, muy, muy prevalente, lo que significa que muchos cirujanos todavía no creen que la reparación sea mejor que la sustitución, quizá porque creen que no hay evidencias suficientes que así lo avalen, así que este recordatorio no es inútil.”

Vanoverschelde, el autor principal Dr. Siham Lazam (Clínicas Universitarias Saint-Luc) y sus colegas hicieron públicos sus hallazgos en Internet, la semana pasada, en Circulation.

Oro del “Rey” MIDA

La Base de Datos internacional sobre Regurgitación Mitral (MIDA) es un registro multicentro que recluta a pacientes de seis centros europeos y norteamericanos. El presente análisis incluyó a 1.992 pacientes con regurgitación mitral degenerativa de carácter severo con valvas delicadas que se sometieron a una reparación (n = 1.709) o a una sustitución de la VM (n = 213) entre 1980 y 2005. Los pacientes tratados médicamente fueron excluidos, así como los pacientes con regurgitación mitral isquémica, enfermedad importante de la válvula aórtica, cardiopatía congénita, estenosis mitral o antecedentes de cirugía valvular.

Tras el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, Lazam et al afirman que la mortalidad operatoria fue mucho menor para la reparación que para la sustitución. Durante el seguimiento medio que se hizo de 9.2 años (pero que osciló entre los 4.4 y 18.1 años), la supervivencia del grupo sometido a reparación de la VM fue de, casi, el doble que la del grupo sometido a sustitución de la VM, tanto en el análisis general como en el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión.

Supervivencia: Reparación vs Sustitución de la Válvula Mitral

 

La superioridad de la reparación de la válvula mitral pudo observarse en todos los subgrupos analizados.

“Estos datos vienen a avalar las actuales recomendaciones y a confirmar la opinión de que, siempre y cuando sea viable, la reparación de la VM debería ser el tratamiento preferido de la RM degenerativa de carácter severo y ser una condición central tanto de los algoritmos de tratamiento como de la medida de calidad de los centros especializados en intervenir válvulas,” concluyen los autores.

‘No Sorprenden en Absoluto’

Vanoverschelde cree que hay patrones de derivación arraigados que espera cambien con la llegada de estos nuevos datos.

“Muchas veces un cardiólogo deriva solo al cirujano que conoce y quizá éste no sea el mejor abordaje,” dijo. “Aunque el paciente tenga que desplazarse muchos kilómetros, es mejor reparar la VM que reemplazarla. Así pues, si no hay un cirujano capaz de reparar una válvula en tu centro, la esperanza es que este artículo haga que los cardiólogos se piensen si derivar, o no, a sus pacientes a otro centro para reparar una VM y así no tener que sustituirla, porque en 20 años, la diferencia de supervivencia entre uno y otro grupo, habla por sí misma.”

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Francesco Maisano (Hospital Universitario de Zurich, Suiza), dijo que los hallazgos “no sorprenden en absoluto,” aunque llamó la atención sobre el hecho de que el estudio no fue aleatorizado, por lo que sus resultados podrían ser objeto de sesgo.

“No obstante, éste es un estudio retrospectivo muy extenso con un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión que revela, sin lugar a dudas, que reparación es mejor que sustitución,” coincidió Maisano. “Quizá con la reparación se corra un cierto riesgo de recurrencia, aunque por otro lado, el riesgo de episodios por cuerpos extraños en un entorno complejo como el de la válvula mitral, no está exento de riesgos ni de consecuencias,” añadió, sobre todo, si tenemos en cuenta la necesidad de anticoagulación a largo plazo.

“En casos de RM degenerativa, la reparación mitral es mejor que la sustitución mitral y punto final,” dijo. “Aquí no hay nada nuevo, pero la evidencia es sólida a este respecto.”

¿Alguna Recomendación para las Intervenciones Mitrales Percutáneas?

Otra cuestión es si estos resultados del campo quirúrgico les enseñan algo a médicos e investigadores en materia de reparación frente a sustitución en el floreciente campo de las intervenciones percutáneas de la válvula mitral.

Según Vanoverschelde, la respuesta es: “no demasiado.”

“En mi opinión, la intervención con MitraClip es sumamente interesante,” dijo, “pero es una intervención tediosa, difícil, nunca se obtienen resultados perfectos… Y no se ha hecho el seguimiento suficiente como para saber si una reparación exitosa con MitraClip será una alternativa exitosa y segura.”

Comparativamente, la reparación quirúrgica robótica de una RM degenerativa que no precisa de una esternotomía en pacientes jóvenes y sanos puede dar excelentes resultados a largo plazo, aseguró Vanoverschelde. “Así que de momento, no creo que la reparación percutánea sea competencia para la reparación quirúrgica. Dentro de unos años, cuando tengamos válvulas percutáneas que quizá sean mucho más eficaces que lo que tenemos, ahora, a nivel quirúrgico, quizá tengamos que reevaluar todo eso.”

En este momento, dijo, no podemos generalizar y decir que la reparación percutánea es, también, mejor que la sustitución mediante cirugía abierta porque “no estamos ante el mismo tipo de reparación.”

Maisano, no obstante, se mostró más positivo en torno a las intervenciones percutáneas, señalando que aunque 2015 fue el año de grandes adquisiciones de dispositivos por parte de las empresas en el ámbito de la sustitución de la válvula mitral. Precisamente esta semana Edwards Lifesciences ha adquirido una tecnología para la reparación de la válvula mitral, evidenciando el resurgimiento por el interés en este tipo de reparaciones.

En lo que respecta a desarrollar abordajes percutáneos para el manejo de la enfermedad de la válvula mitral, “lo que no deberíamos hacer es volver a inventar la rueda,” dijo Maisano, añadiendo que a diferencia de las intervenciones PCI (intervención coronaria percutánea) y CABG (bypass aortocoronario con injerto), que son abordajes muy distintos para el manejo de la enfermedad arterial coronaria, las intervenciones valvulares percutáneas imitan muy de cerca el abordaje quirúrgico. Como tales, quizá la reparación más que la sustitución percutánea sea la mejor de avanzar, al menos, para el manejo de la regurgitación mitral de carácter severo con valvas delicadas.

Maisano también se refirió a la idea de que la reparación percutánea, a día de hoy, es un sustituto imperfecto de la reparación quirúrgica. “La combinación de valva y reparación anual es técnicamente viable,” concluyó. “Así pues, la reparación transcatéter tiene el potencial de reproducir, totalmente, el estándar quirúrgico con un menor riesgo y una menor invasividad.”