La Cirugía No Cardíaca podría ser Segura Antes Post-PCI de lo que se Creía

A pesar de las recomendaciones de las directrices de evitar la cirugía entre seis meses y un año después de la implantación de un stent en la arteria coronaria con un SLF (stent liberador de fármacos), la mayoría de pacientes no son más propensos a fallecer ni a sufrir un IM que  pacientes sin cardiopatías siempre y cuando hayan transcurrido 30 días. Si un nuevo estudio de registro sueco sirve de ejemplo, muchos médicos están ignorando sin ningún rubor las directrices.

Los investigadores, dirigidos por el Dr. Gro Egholm (Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca), extrajeron su cohorte de todos los pacientes que fueron sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) en Dinamarca occidental entre 2005 y 2012 y que recibieron un SLF (stent liberador de fármacos (de 1ª o 2ª generación). De estos, 4.303 precisaron cirugía no cardíaca en el transcurso de un año haciéndose una comparativa entre estos y un grupo de control de más de 20.000 personas sometidas a intervenciones quirúrgicas similares pero sin cardiopatías isquémicas.

Comparados con los controles, los pacientes sometidos a la PCI corrían un mayor riego de IM (CP-cociente de probabilidades 4.82; IC del 95% 3.25-7.16) y mortalidad cardíaca (CP 5.87; IC del 95%: 3.60-9.58), pero solo cuando la cirugía se realizó 30 días después de la PCI. La mortalidad por todas las causas, no obstante, no fue distinta a los 30 días. Entre 2 meses y 1 año después de la PCI, no se observó diferencia alguna en ninguno de los resultados descritos entre pacientes y controles. En total, el 34% de todas las cirugías se realizaron dentro de los tres meses que sucedieron a la PCI índice, el 25% entre 3 y 6 meses después, el 21% entre 6 y 9 meses y el 20% entre 9 y 12 meses después.

Un Problema Habitual

Las actuales directrices norteamericanas emitidas a primeros de este años recomiendan demorar la cirugía no cardíaca electiva 12 meses después de ser sometido a una PCI con un SLF, a menos que el riesgo asociado a esta demora sea mucho mayor que el riesgo de desarrollar una trombosis del stent. Las directrices europeas son menos rígidas en este sentido, recomendando demoras de entre 6 y 12 meses tras la realización de la PCI en pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) estable y 12 meses en aquellos víctimas de SCA (síndrome coronario agudo).

“Nuestros resultados sugieren que la cirugía tras una PCI con SLF podría realizarse antes sin un mayor riesgo asociado,” aseguran Egholm y sus colegas en el número del Journal of the American College of Cardiology que se publicará el próximo 20 de diciembre.

Cabe destacar que los investigadores también revelaron que existe un riesgo precoz derivado de la cirugía incluso en los controles sin cardiopatía isquémica, sugestivo de que podría deberse más al tipo y urgencia de la cirugía que a, solo, los riesgos de una reciente PCI.

En un editorial acompañante, los Dres. Christian Spaulding (Hospital europeo Georges Pompidou, Paris, Francia) y Marco G. Mennuni (Hospital de Investigación Humanitas, Milán, Italia), advierten que el problema de qué manejo hacer de los pacientes que necesitan cirugía al año de haber sido sometidos a una PCI con SLF es un problema habitual al que nos enfrentamos en la 1/3 parte de los pacientes. La decisión, añaden, suele tomarla en función de cada caso un equipo de cardiólogos, anestesiólogos y cirujanos. Según Spaulding y Mennuni, el presente estudio se cimenta sobre datos extraídos del registro PARIS, que reveló que la interrupciones del tratamiento antiplaquetario doble guiadas por el propio médico de menos de 14 días podrían ser seguras en lo que a los episodios trombóticos se refiere siempre y cuando la cirugía no se demore en exceso tras la realización de la PCI.

Evidencias Débiles Avalan las Demoras

“Yo creo que este estudio nos dice que hemos de ser más flexibles a la hora de derivar a pacientes al quirófano durante el primer año tras la implantación de stents liberadores de fármacos,” tal y como aseguró el Dr. Harold L. Dauerman (Universidad de Vermont, Burlington, VT), que no tuvo nada que ver con el estudio, a TCTMD. Añadió que las recomendaciones de las directrices “no vienen, necesariamente, avaladas por los datos” y que las evidencias son cada vez más débiles en lo que se refiere a la necesidad de demorar la cirugía más allá de 30 días.

“Solíamos creer firmemente que un stent de metal desnudo marcaría la diferencia con respecto a un stent liberador de fármacos en lo que al timing de la cirugía no cardíaca se refiere, pero esto no es lo que ha reflejado ninguno de los estudios de registro realizados hasta la fecha,” comentó. “A un nivel práctico, si pensamos que hay que extirparle a alguien la vesícula biliar en 2 o 3 meses, probablemente no haya ninguna indicación para implantar un stent de metal desnudo, ni tampoco razón alguna para demorar la cirugía entre 6 y 12 meses.”

Dauerman dijo que uno de los aspectos más sorprendentes del registro sueco es que reflexiona en torno al hecho de que “los médicos, por necesidad, o intencionadamente, ignoran, en cualquier caso, las directrices.” El hecho de que más del 50% de las cirugías del registro se realizaran 6 meses después de implantar el SLF sugiere urgencia más que una negativa a seguir las directrices, añadió.

“Creo que las directrices probablemente tengan que cambiar para reflexionar en torno a falta de datos sólidos que confirmen que hay un riesgo cuando se va al quirófano en el primer año,” observó Dauerman.

Una de las fortalezas del estudio de registro sueco, añadió, es que su grupo comparador fueron pacientes con cardiopatías no isquémicas y no pacientes con stents que esperaron un par de años desde la implantación de su SLF. “Los pacientes que pueden esperar dos años hasta ser sometidos a una intervención quirúrgica son muy distintos de los pacientes que precisan cirugía tres semanas después de haber recibido su stent,” concluyó. Dauerman también advirtió que “el talento de este estudio es que incluye a todos los pacientes de Dinamarca occidental,” sin exclusión. “Así que cuando analizamos los índices de episodios y la incidencia de la cirugía en marcos temporales muy distintos, probablemente refleje lo que en realidad esté ocurriendo en una población nacional más que cualquier otra cosa que hayamos visto antes.”