La FA Subclínica es Común en Pacientes Asintomáticos de Mayor Edad

NUEVA ORLEANS, LA—La FA (fibrilación auricular) subclínica detectada mediante Holter implantables subcutáneos suele observarse en sujetos de alto riesgo y cierta edad, tal y como revela el estudio ASSERT-II, pero cuál debería ser la respuesta terapéutica a dicho hallazgo, o si se necesita una respuesta en cualquier caso, no termina de quedar claro.

La monitorización continua reveló un índice anualizado del 34.4% para la FA subclínica de, al menos, 5 minutos, indicativo de que el hallazgo fue, como mínimo, tan frecuente en esta población como en las poblaciones de los estudios ASSERT y CRYSTAL-AF, según el Dr. Jeff Healey (Instituto de Investigación para la Salud de la Población, Hamilton, Canadá).

Un mayor tamaño auricular izquierdo fue “modestamente predictivo” de FA subclínica, si bien los antecedentes de ACV no se asociaron a este hallazgo, tal y como aseguró la pasada semana en las Sesiones Científicas de 2016 organizadas por la Asociación Americana del Corazón.

El alto índice de antecedentes de FA subclínica pone en duda si estos episodios ocurrencia de ACV, dijo Healey. Dijo que la estrategia de cómo responder a estos hallazgos sigue siendo incierta.

“Creo que quizá sea prematuro recomendar un cambio significativo en la práctica clínica como resultado de estos datos,” dijo durante una sesión de preguntas y respuestas que siguió a su presentación, advirtiendo que el riesgo de sufrir ACV en los estudios sobre FA subclínica es bastante bajo y está en torno a índices de entre el 1.5% y el 2.0% al año. Dijo que los ensayos aleatorizados que se están realizando en la actualidad, como por ejemplo el NOAH y el ARTESiA, deberían de arrojar algo de luz sobre el valor de tratar a estos pacientes.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Mintu Turakhia (Sistema del Departamento de Asistencia Sanitaria de Veteranos de Palo Alto, California), dijo que viene a confirmar los hallazgos de anteriores estudios que aseguraban que la FA subclínica es extraordinariamente habitual, lo cual no sorprende a aquellos médicos que tratan a pacientes con dispositivos implantables.

Turakhia dijo que los resultados no tienen una aplicación clínica inmediata y se hico eco del comentario de Healey sobre la necesidad de disponer de información procedente de los ensayos que se están realizando en la actualidad sobre cómo tratar a pacientes con FA subclínica, definiéndolo como “todo un verdadero problema clínico.”

“No obstante, el [ASSERT-II] viene a decir que la FA como una perturbación del ritmo probablemente sea más habitual de lo que pensamos y que muchos de estos pacientes no están siendo tratados, al menos, cuando empiezan a desarrollar dicha patología,” dijo. “Y lo que no sabemos es si es importante llevar a cabo una intervención temprana antes de su debut clínico.”

Yendo más allá, Turakhia dijo que le gustaría que se pusiera más atención sobre una medicina de precisión en esta área, y un alejamiento de puntuaciones de riesgo “sobresimplificadas.”

 “Estamos en la era de la informática, la analítica y la realización de sólidos métodos estadísticos, por eso necesitamos contar con mejores apoyos para la toma de decisiones que puedan ser un factor de amplio espectro que nos ayude a entender el riesgo inherente a un paciente y a definir el tratamiento en base a eso,” dijo, advirtiendo que quizá se tarden entre 5 y 10 años en recopilar todos los datos necesarios para poder realizar cálculos individualizados sobre los que basar esa decisión. “En cualquier caso, toda esta idea de la puntuación del riesgo que pasa por alto otros muchos factores que podrían ser importantes, a nivel mecánico, es algo que tendremos de valorar muy seriamente por si hemos de descartarlo,” subrayó Turakhia

ASSERT-II

Anteriores estudios han demostrado que la FA subclínica es una patología relativamente frecuente, dijo Healey. En el ASSERT, que incluyó a pacientes con marcapasos o desfibriladores cardioversores implantables (DCI), el índice de FA subclínica de duración superior a 6 minutos detectado al cabo de un año fue del 23%. Y en el estudio CRYSTAL AF de pacientes con shock criptogénico, el 12.4% sufrieron episodios de más de 30 segundos en un año de monitorización.

El ASSERT-II se diseñó para explorar la cuestión en una población más general de pacientes más ancianos, asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular y marcadores de riesgo de FA pero sin diagnóstico de FA. Todos los pacientes tenían 65 o más años (media de edad, 74 años) y casi la mitad (48%) tenían antecedentes de ACV, AIT o embolismos sistémicos. La puntuación media obtenida en la escala CHA2DS2-VASc fue de 4.14.

En lneas geren enida en la escala embolismos sist cardioversores implantables (DCI), el alizar cender el riesgo inherente a un pacieíneas generales, 256 pacientes fueron implantados con el Holter implantable subcutáneo St. Jude Medical Confirm (DM2100) y sometidos a monitorización continua. Fallecieron cuatro pacientes y 252 completaron un seguimiento de 9 meses de duración (mediana, 16.3 meses).

Los índices anualizados de FA subclínica, según la duración de los episodios fueron los siguientes:

• Al menos 5 minutos: 34.4%
• Al menos 30 minutos: 21.8%
• Al menos 6 horas: 7.1%
• Al menos 24 horas: 2.7%

El análisis de subgrupo preespecificado reveló que los pacientes con un volumen auricular izquierdo igual o superior a 73.5 mL fueron más propensos a sufrir un episodio de, al menos, 4 minutos de duración (51.9% vs 27.4%; CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.85; IC de 95% 1.13-3.03), si bien no se observó ninguna otra interacción digna de mención.

Seguimos Teniendo Lagunas de Conocimiento

Tras la presentación de Healey, el Dr. N.A. Mark Estes III (Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA) dijo que el ASSERT-II incorpora nuevos datos que revelan que la FA subclínica detectada mediante Holter implantables subcutáneos es habitual en pacientes de mayor edad con y sin antecedentes de ACV y puntuaciones altas obtenidas en la escala CHA2DS2-VASc.

Por eso, dijo, “debilita, enormemente, el argumento” de que la FA subclínica mantiene una relación causal con la ocurrencia de ACV.

No obstante, dijo, quedan muchas cuestiones pendientes en torno a la relación temporal que existe entre la ocurrencia de ACV y la FA subclínica, los umbrales para un mayor riesgo de sufrir ACV cuando se analiza la duración y carga de FA y las puntuaciones de riesgo, los riesgos, beneficios y costes de la anticoagulación en pacientes con FA subclínica, el uso de anticoagulación continua frente a intermitente y si la FA es, o no, un marcador del riesgo de sufrir ACV.