Análisis del Estudio Mesa: Las Imágenes Ateroscleróticas ‘Negativas’ Minimizan el Riesgo de ECV a los 10 Años

Entre una serie de factores de riesgo cardiovascular “negativos”, la ausencia completa de calcificaciones en las arterias coronarias se asocia al mayor cambio hacia abajo en la estimación del riesgo de pacientes valorados mediante calculadoras convencional del riesgo, tal y como aseguran los resultados de un nuevo análisis.

Sus autores sugieren que hay una oportunidad de darle la vuela al riesgo si se logra identificar a los pacientes de menor riesgo con resultados negativos en las pruebas de imágenes, planteándose la posibilidad de ahorrar recursos sanitarios al proceder a identificar mejor a aquellos pacientes que no se beneficiarán de pruebas y tratamientos adicionales.

Según los investigadores, que utilizaron datos del extenso y prospectivo estudio MESA (Estudio Multi-Ético de la Aterosclersosis), una puntuación cero en la escala de calcio arterial coronario (CAC) arrojó el coeficiente de probabilidad diagnóstica más negativo de todos. Esta nueva estadística calcula el cambio operado en el riesgo predicho de un paciente aportando nueva información de la prueba. En líneas generales, tanto la ausencia de calcificaciones como una cantidad baja de aterosclerosis subclínica calculada a través del grosor íntima-media carotídeo (GIMc) resultaron en la revisión más importante de todas de la puntuación de riesgo del paciente tras los resultados negativos arrojados por los estudios de imágenes.

El principal investigador, Dr. Michael Blaha, del Hospital Johns Hopkins (Baltimore, MD), dijo a TCTMD que un resultado “negativo” de una prueba realizada mediante tomografía computarizada del calcio coronario son “los factores de riesgo más tranquilizadores que puede llegar a tener un paciente en lo que a reducir la probabilidad predicha de sufrir un ataque al corazón y un ACV se refiere.” Otros factores negativos del riesgo tales como una dieta sana o la ausencia de síndrome metabólico son menos “tranquilizadores” cuando se trata de predecir el futuro riesgo de sufrir episodios cardiovasculares, dijo.

Los resultados de este estudios se publicaron el pasado 22 de enero de 2016, en Circulation.

Bajar la Valoración de Riesgo del Paciente acarrearía Menos Tratamiento

En el análisis, los investigadores examinaron a 6.814 participantes de la cohorte del MESA e hicieron una comparativa de 13 marcadores negativos del riesgo utilizando para ello el coeficiente de probabilidad diagnóstica para modelar el cambio operador en el riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) basándose en la nueva información aportada por los resultados negativos. Además de las imágenes pruebas de imágenes de la aterosclerosis, valoraron marcadores del riesgo tales como la dilatación de la arteria braquial mediada por el flujo, el índice tobillo-brazo, la proteína C reactiva, los antecedentes familiares, el síndrome metabólico y factores relacionados con el estilo de vida, entre otros, a fin de determinar si estos marcadores podrían cambiar las puntuaciones de riesgo predichas de los pacientes.

El concepto de factores negativos de riesgo, dijo Blaha, viene a complementar el pensamiento convencional en torno a los factores de riesgo, si bien el objetivo aquí es identificar a los pacientes de menor riesgo y no a aquellos que corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

“Aquí las implicaciones son que pasamos mucho tiempo intentando identificar a los pacientes que tienen un riesgo alto imprevisto para tratarlos de manera agresiva,” dijo. Centrándose en los factores de riesgo negativo, el presente estudio es una nueva forma de pensar en los pacientes, “para, quizá, darles menos tratamiento o someterles a menos pruebas de forma que podamos utilizar, de forma racional, los recursos sanitarios en los pacientes apropiados.”

En pacientes cuya puntuación CAC es cero, el coeficiente medio calculado de probabilidad diagnóstica es de 0.35 para todos los episodios de coronariopatía, lo que significa que si un paciente presenta un riesgo ECVA a los 10 años del 10% según las ecuaciones de cohortes combinadas del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), su verdadero riesgo de coronariopatía está más cercano al 3.5%. De esta forma, la información recopilada de los negativos resultados CAC hace disminuir su riesgo predicho.

Comparativamente, el coeficiente medio calculado de probabilidad diagnóstica para pacientes cuya puntuación GIMc en el cuartil más bajo de todos (un hallazgo negativo) fue 0.53 para todos los episodios de coronariopatía. Una vez más, esto significa que si el riesgo ECVA a los 10 años es del 10%, una puntuación GIMc negativa se traduciría en un cambio a la baja del riesgo de coronariopatía de aproximadamente el 5.3%. Los resultados negativos de otros marcadores cardiovasculares, incluidos los niveles de proteína C reactiva y homocisteína, así como la ausencia de síndrome metabólico arrojaron coeficientes de probabilidad diagnóstica mucho más altos. Como resultado, la información adicional aportada por los resultados negativos de estas pruebas no alteró mucho la puntuación de riesgo ECVA a los 10 años.

Blaha explicó que el coeficiente medio de probabilidad diagnóstica cambia con la edad del paciente y el riesgo ECVA a 10 años. Por ejemplo, los coeficientes medios son incluso más bajos para los pacientes considerados de alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular según las ecuaciones de cohortes combinadas. En pacientes con un riesgo ECVA de entre el 5% y el 7.5%, el coeficiente de probabilidad es de 0.37 para todos los episodios de coronariopatía. En cambio, el coeficiente es de 0.31 para aquellos con un riesgo ≥ 7.5% a los 10 años, lo que significa que los pacientes de mayor riesgo experimentan un mayor cambio a la baja en el riesgo predicho con una puntuación CAC de cero.

“El coeficiente de probabilidad diagnóstica es más sólido cuanto más anciano o enfermo está el paciente,” dijo Blaha, “lo cual tiene sentido porque cuanto mayor creíamos que era el riesgo de un paciente, más edad solía tenía este y más probabilidades había de que tuviera ciertos niveles de calcio. En ausencia de calcificaciones, se opera un cambio a la baja en el riesgo del paciente. En pacientes de muy bajo riesgo, o en pacientes muy jóvenes, es mucho más probable que los niveles de calcio del paciente sean casi inexistentes con lo que baja, también la aguda indicadora del riesgo. Esta es la idea. No tiene que ver solo con una cifra sino depende de las características del paciente.

Tranquilizar en lugar de Aumentar el Tratamiento

En las directrices de ACC/AHA de 2013 para el manejo del colesterol, se redujo el umbral para empezar a tener en cuenta un tratamiento con estatinas. Según estas recomendaciones, todos aquellos paciente con niveles de colesterol LBD (liproproteínas de baja densidad) entre 70 mg/dL y 189 mg/dL con un riesgo ECVA a 10 años ≥ 7.5% son aptos para recibir estatinas. En todas aquellas situaciones clínicas en las que a un médico no termina de quedarle claro cuál es el riesgo de un paciente tras una estimación convencional del riesgo, el cribado del CAC es una opción (recomendación clase IIb).

Para TCTMD, Blaha dijo que las recomendaciones de ACC/AHA sobre el uso del cribado del CAC se basan en la identificación de los pacientes en riesgo utilizando, para ello, factores positivos del riesgo tales como los niveles de colesterol LBD o puntuaciones altas de CAC. En lugar de utilizar las pruebas de imágenes para aumentar los niveles de riesgo de los pacientes, el cribado del CAC podría utilizarse para tranquilizar a los pacientes diciéndoles que no hace falta que tomen estatinas de por vida. Blaha aseguró que le gustaría que próximas ediciones de las directrices incluyan un apartado que diga que la decisión de tratar a un paciente con estatinas no termina de ser clara y ante una puntuación de calcio igual a “0”, quizá el mejor tratamiento que pueda instaurarse en el paciente sea recomendarle que cambie sus hábitos de vida, en lugar de administrarle fármacos.

El Dr. James K. Min, de la Facultad de Medicina de la Universidad Weill Cornell (Nueva York, NY), que comentó el estudio para TCTMD, dijo que aunque un paciente podría llegar a tener una puntuación CAC de cero en un momento dado, un hallazgo que rebajaría su nivel de riesgo dándole la oportunidad a su médico de quitarles el tratamiento, con el paso del tiempo la calcificación terminaría por aparecer. “A menos que hagamos cribados del CAC una y otra vez, algo que, de momento, no creo que deberíamos de hacer, no creo que este abordaje sea necesariamente seguro,” dijo.

Min cree que las actuales recomendaciones sobre el cribado del CAC de ACC/AHA son razonables, aunque sospecha que muchos pacientes con cualquier nivele de calcio se beneficiarían de un tratamiento con estatinas. De este modo, puede utilizarse una prueba CAC positiva para identificar a aquellos pacientes que podrían se aptos para recibir estatinas en base a sus puntuaciones de riesgo ECVA a los 10 años. También puede utilizarse para convencer a un paciente para que haga cambios en sus hábitos de vida para mejorar su estado general de salud.

“Individualiza el tratamiento así que más que un abordaje poblacional es un abordaje basado en cada paciente,” concluyó Min. “Por ejemplo, si un paciente es hipertenso o diabético o padece dislipidemia, así es como nosotros lo vemos: ‘El paciente, ¿es o no diabético?’ No obstante, la evolución o severidad de la patología también es importantísimo. Una característica beneficiosa es que nos permite integrar la exposición, a lo largo de la vida, de todos los factores de riesgo y cuantificar los efectos que ejercen dichos factores sobre las arterias coronarias a través de una métrica cuantificable.”

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Fuente:
Blaha MJ, Cainzos-Achirica M, Greenland P, et al. Role of coronary artery calcium score of zero and other negative risk markers for cardiovascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Blaha ni Min declararon conflicto de interés alguno.

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