AHA 提供他汀类药物和心血管药物药物相互作用指导
美国心脏协会（AHA）发布了一个新的科学指南，其中规定他汀类药物在心血管疾病的治疗中和使用的其他药物，包括抗心律失常药、钙通道阻滞剂、华法林以及其他降脂药物存在临床显著药物间相互作用。
美国心脏协会也认为采用他汀类药物和常用的抗血小板药物替卡格雷（Brilinta，阿斯利康）治疗急性冠脉综合征存在潜在药物相互作用。美国心脏协会建议使用替卡格雷的同时每日限制洛伐他汀和辛伐他汀的剂量至 40 毫克，但指出没有必要限制阿托伐他汀的剂量，因为合并用药时全身他汀水平仅略有增加。
“在一般情况下，他汀类药物和其他很多药一样，大部分患者都可以很好耐受，”芭芭拉·威金斯，药学博士，美国心脏协会写作委员会主席（南卡罗来纳州查尔斯顿医科大学）告诉 TCTMD。“但是，当结合药物治疗时，总有发生相互作用的可能性。而且，由于他汀类药物处方如此广泛，而且由于许多患者有潜在的心血管问题，用药的时候就与心血管药物有很大可能发生相互作用。”
不是写作委员会的迈克尔·米勒博士（马里兰大学医学中心，马里兰州巴尔的摩大学）也同意这一点。他指出，虽然他汀类药物是安全的药物，也存在成熟的心血管益处，但潜在的药物相互作用也有可能带来的副作用，导致他汀类药物的风险增加。“这可能在具有一定程度的肾功能和/或肝功能损害且服用多种药物的老年人中尤其突出，”他告诉 TCTMD。
斯蒂芬科佩基，MD（梅奥诊所，罗切斯特，MN）也表示，他汀类药物一般是安全的药物，但他指出，新的 AHA 指南指出了很多药物与他汀类药物相互作用的可能性这点很好。“人很难料事如神，”他说。“这些都是内科、全科医生和医生护士等很常用的药物，但不是一直都在用...只不过人很难预料。”
吉非贝齐不推荐，但不完全避免
今天在线发表在《循环》上的新的声明中，美国心脏协会成他汀类药物治疗的患者谁也可能需要额外的非他汀类降脂治疗，如贝特类等。当需要他汀类和贝特类药物共同给药时，非诺贝特或诺贝酸优于吉非贝齐，但如果必须使用吉非贝齐，则应避免洛伐他汀和普伐他汀。如果临床需要，合用阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀是“可接受”，因为这些药物与吉非贝齐的相互作用比其他他汀类药物少。
在胆固醇治疗的 2013 临床指南中，美国心脏病学会和 AHA 还规定与应避免他汀和吉非贝齐合用，因为可能有肌肉相关毒性。
威金斯对 TCTMD 说，虽然非诺贝特/非诺贝酸是优选的，但问题是吉非贝齐是一种相对便宜的贝特类药物。“如果保险不覆盖，或者说，患者不能耐受非诺贝特，你必须做点什么，这个时候可能需要纤维酸衍生物的患者选择就比较有限，”她解释说。“吉非贝齐就是默认用药。”鉴于相互作用明显，新 AHA 的声明指导医师“一定要谨慎”，特别是仍需要额外降脂的患者。这些建议是优化治疗，同时尽量减少不良事件的风险的一种手段，威金斯说。
专家们还对使用抗心绞痛剂雷诺嗪（Ranexa，Gilead）提供了指导，并指出瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀的合用如果需要的话可以考虑，但辛伐他汀和洛伐他汀的剂量不应超过 20 毫克。
威金斯和同事称，当钙通道阻滞剂氨氯地平、地尔硫卓和维拉帕米与洛伐他汀和辛伐他汀而不是其他他汀类药物合用时，他汀类药物有轻微或中度增加的证据。与地尔硫卓和维拉帕米合用时，低剂量洛伐他汀（20 毫克/天）和辛伐他汀（10 毫克/天）是推荐的，但非 CYP3A4 代谢的他汀类药物更优选（氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、罗苏伐他汀）。
科佩基没有担任写作委员会，但他告诉 TCTMD，如果患者需要一种钙通道阻滞剂，如氨氯地平或地尔硫卓，那么在开始治疗前要停用洛伐他汀或辛伐他汀。“幸运的是，阿伐他汀现在是通用药，这样有很大帮助，”他说。瑞舒伐他汀将很快可作为通用的他汀类药物，这样也会发挥很大作用，科佩基说。
他汀类药物与华法林的使用认为是相对安全的，AHA 也提出临床上没有他汀类药物合用的风险增加。他汀类药物开始使用或当剂量被改变后，他们推荐“更加密切”监测国际标准化比值。
米勒对 TCTMD 表示通过 CYP3A4 代谢的药物不仅包括钙通道阻滞剂和华法令，还有一些抗抑郁药（例如曲唑酮）、HIV 抗病毒药和抗真菌剂如酮康唑等。“如果患者正在接受任何这些药物的，我会尽量避开他汀类药物以免发生相互作用，”他说。米勒补充说，他对匹伐他汀很看好，因为它不通过 CYP3A4 代谢，并显著通过 CYP2C9 代谢，使得在感染艾滋病毒或肾功能不全患者中十分安全。
抗心律失常和心力衰竭的药物
美国心脏协会还提供关于使用抗心律失常药物胺碘酮、决奈达隆和地高辛，包括拨回洛伐他汀和辛伐他汀的剂量建议（分别最高 40 和 20 毫克/天，较高剂量下对肌肉毒性严密监控）。使用决奈达隆时，辛伐他汀和洛伐他汀 10 毫克/天是推荐剂量。
威金斯注意到他汀类药物也可用于心脏移植的患者，国际心脏和肺移植协会建议在移植后 1 至 2 周后再使用他，以便联合使用环孢霉素、依维莫司、西罗莫司或他克莫司。洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀联合治疗被认为是“潜在有害的”，应该避免，但罗苏伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀仍然可用，不过剂量有所限制。
美国心脏协会也提供了使用新心脏衰竭治疗药物 sacubitril/缬沙坦（Entresto，诺华）与血管紧张素受体拮抗剂一脑啡肽酶抑制剂组合的指导。专家称可能与阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、罗苏伐他汀和辛伐他汀药物有相互作用，应考虑较低剂量的他汀类药物。
“我们的总体目标是提供他汀类药物和心血管药物的药物相互作用的具体见解，”威金斯说。“对于处方标签，要考虑停药或限制剂量，诸如此类的事情。但是，我们也知道很多患者仍然需要使用特定的药物。”新的建议将有助于医生最佳定制治疗，同时最大限度地减少不良事件的风险，她说。
来源：
- Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL, et al.Recommendations for management of clinical significant drug-drug interactions with statins and select agents used in patients with cardiovascular disease.Circulation.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Wiggins 自述与本研究无利益冲突。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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