关于人工生物瓣膜血栓形成的新发现可影响监测和研究

在《新英格兰医学杂志》上的一项研究记录下了各种生物瓣膜中瓣叶运动减少（亚临床瓣膜血栓形成的一种可能的迹象）仅一个月后，来自梅奥诊所的关于有症状手术患者的新数据对瓣膜血栓形成不是想象的那么罕见的看法提供了支持。

医学博士Sorin V. Pislaru和同事们强调，生物瓣膜血栓形成（BPVT）“可能会在植入术后数年才会发生”，但比退化发生得早得多。他们说，好消息是，病例一旦确诊，对维生素K拮抗剂（VKA）疗法的反应良好。

这些结果将发表在2015年12月1日的《美国心脏病学会会刊》上。

Cedars-Sinai心脏研究所（美国加利福尼亚州洛杉矶）的医学博士、那篇发表在《新英格兰医学杂志》上的论文的第一作者Raj R. Makkar在接受电话采访时告诉TCTMD：“显然我们低估了瓣叶血栓形成对结构性瓣膜失效的重要影响，并且这可能是一个患者亚组内的机制。”

他指出，还没有前瞻性随机对照试验衡量过抗凝治疗在有生物瓣膜的患者中的价值；关于外科手术和经导管瓣膜的研究都将是重要的。

Makkar说，TAVR界对这些问题的认识越来越高。“我认为，人们对此很严肃，很感兴趣。每个人都想了解这实际上意味着什么。”他说。“我们全都出动，告诉人们不要过度反应……，因为最糟糕的事情就是在我们并不真的明白这其中意义的情况下，给予年老体弱的患者抗凝剂。”

预测因素可以实现更好的诊断

Pislaru带领研究人员，将注意力集中在397例外植了瓣膜的病例上。这些病例于1997至2013年之间，见于梅奥诊所（美国明尼苏达州罗切斯特）。他们在主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺等位置发现了46例BPVT（11.6%）。近三分之二的病例在初始瓣膜植入1年后发生。受影响装置的中位瓣膜寿命为24个月，而无BVPT的外植瓣膜的中位寿命为108个月（P<0.001）。此外还有92例结构性瓣膜失效（2.3%）。

BPVT的独立预测因素有：5年内回波多普勒梯度相对于基线的大于50%的平均增加量（OR 12.7）、阵发性房颤（OR 5.19）、低剂量的国际标准化比值（INR；OR 7.37）、尖厚度增加（OR 12.2）和尖流动性异常（OR 6.94）。

“基于我们提出的风险模型，对于有5种独立风险因素中的3种的患者，BPVT诊断可以根据> 70%的敏感性和 > 90%的特异性做出。”研究人员指出。他们还说，结构性瓣膜失效“普遍与心尖钙化、瓣叶流动性降低和显著的反流有关。”

Pislaru和同事们指出，“在转诊到再次手术之前考虑BPVT诊断至关重要，因为VKA治疗可以逆转[瓣膜]功能障碍。”

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Isaac George指出，该研究人群（包括其瓣膜通过超声心动图评估的有症状的患者）与Makkar等人在最近的一篇《新英格兰医学杂志》论文中探讨的人群不同。他在给TCTMD的一封电子邮件中强调，这些患者“是无症状的，是由四维CT扫描发现的，并有经导管瓣膜。”

这项回顾性研究不能揭示：“有多少无症状的外科手术患者经历了瓣膜血栓形成。”他还说，

“总体上，当根据执行的瓣膜置换术的总数（1%）[计算]时，这一组的瓣膜血栓形成的发生率似乎很低。”George解释说，“这与经导管瓣膜人群形成了鲜明的对比，后者的发病率可能高得多。”

在给TCTMD的一封电子邮件中，Pislaru说，鉴于目前的研究结果和《新英格兰医学杂志》上的这篇论文，“我们相信，TAVR后的生物瓣膜血栓形成被低估了。给出的任何数字都完全是猜测，但你可以猜测，发病率超过最近的一项多中心登记研究报告的0.6%，但可能低于Makkar报告的13-40 %。”

他强调，更重要的是，CT、核磁共振成像、超声等成像技术“不能作出组织诊断，只能给出一个‘可能的原因'。”“[瓣膜血栓形成的]诊断”只能通过病理学确认；成功解析抗凝血治疗的异常结果提供了替代性的阳性诊断”。

患者管理的具体建议

基于他们的发现，Pislaru等人提出了5条执业建议：

• 应将因为任何原因需要VKA的有生物瓣膜的患者的INR保持在2.0和3.0之间。
• 接受生物瓣膜的有阵发性房颤的患者应该一直接受VKA治疗，除非禁忌。
• 对于就诊时有瓣膜功能障碍的患者（尤其是在5年内），应使用5项目风险模型评估BVPT。
• 应让有临床和/或超声心动图BPVT但没有VKA治疗禁忌的患者继续接受试验方案，而不是让其接受额外的介入治疗。
• 对于高危患者，应在VKA停止后12个月内，进行瓣膜的超声监测。

George反驳说，“对于显症状或不算严重的瓣膜梯度升高的患者，超声“可能是一种不充分的筛查工具。

当前，4维CT似乎是筛查瓣膜血栓形成的主要和最佳方法，因为从我们中心的经验看，超声心动图的敏感性低。”他继续说，“进一步的影像学研究将阐明CT作为主要筛选方式的实用性，而连续的随访很可能会发现支持超声心动图的依据。”

血栓形成，是更一步？

在一篇配发的评论文章中，克利夫兰诊所基金（美国俄亥俄州克利夫兰）的William J. Stewart提出，BPVT和瓣膜失效“是在不同的时间点的同一疾病过程。”

他也认为，早期检测和VKA治疗可能会让患者稍后免受手术。他总结说，该论文“激励我们更努力地搜索BPVT，获得基线‘指纹’超声心动图检查，甚至在手术后早期每年施行超声心动图检查，并降低有生物瓣膜的患者的预防和治疗抗凝阈值。”

展望未来，Pislaru呼吁开展“TAVR后生物瓣血栓发生率的多中心、前瞻性评估。考虑到巨大的数量（在全球范围内施行的手术数量已超过20万），这是一个非常紧迫的关键问题。

“运用系统的超声心动图（TTE和TEE）和CT的研究将能更好地理解每种成像技术的局限性，并为将来的最佳随访监测策略打下基础。”他提出。

此外，Pislaru还提出，现行指南（目前推荐TAVR后每年进行评估和手术5年后监测）“应加以修改，以便加入植入后前2-3年对所有生物瓣膜的系统监测。”

 

---

来源:
1.Egbe AC, Pislaru SV, Pellikka PA, et al.Bioprosthetic valve thrombosis versus structural failure: clinical and echocardiographic variables.J Am Coll Cardiol.2015;66:2285-2294.
2.Stewart WJ.Thrombosis of bioprosthetic valves: can we afford to ignore it [editorial]?J Am Coll Cardiol.2015;66:2295-2297.

信息披露：

• Pislaru、Stewart和George反映，无相关利益冲突。
• Makkar医生反映，他接受St. Jude Medical的捐赠支持、个人费用和其他支持；Edwards Lifesciences的捐赠支持和个人费用；Medtronic的捐赠支持；和Entourage的其他支持。

相关报道：

• Reduced Leaflet Motion in Bioprosthetic Aortic Valves Not Uncommon But Remedied by Anticoagulation
• Study Provides Insight Into Cerebral Embolization During TAVR
• New Adjustable Valve Shows Good First-in-Man TAVR Results