PCI 后早期非心脏手术可能比之前认为的安全

尽管指南建议在冠状动脉支架置入 DES 后 6 个月至 1 年内避免手术，但是只要过了 30 天，大多数患者不会比没有心脏病的患者的死亡或心肌梗死的可能性更高。尽管一项新的瑞典登记研究显示如此，但许多医生显然都无视指南行事.

由 Gro Egholm，MD，PhD（丹麦奥胡斯奥胡斯大学医院）领导的研究人员从 2005 年至 2012 年在丹麦西部接受 PCI 的所有患者中抽取研究队列，患者均接受了 DES（第一代或第二代设备）。其中，4,303 人需要在一年内进行非心脏手术，另有进行类似的外科手术但没有缺血性心脏病的超过 20,000 人作为对照组比较。

与对照组相比，PCI 患者 MI (OR 4.82; 95% CI 3.25-7.16) 和心源性死亡 (OR 5.87; 95% CI: 3.60-9.58) 风险更高，但这些都是在 PCI 后 30 天内进行的手术。除此之外，全因死亡率在 30 天时没有差异。从 PCI 后 2 个月到 1 年，在患者和对照之间没有观察到任何结果的差异。总之，所有手术中的 34% 在首次 PCI 后的前 3 个月内进行，25% 在 >3 至 6 个月，21% 在 >6 至 9 个月，20% 在 >9 至 12 个月进行。

常见问题

目前在今年早些时候发布的美国指南建议在 DES 进行 PCI 后 12 个月不要接受择期非心脏手术，除非与延迟相关的风险被认为大于支架血栓形成的风险。欧洲指南的要求较低，建议在 PCI 后对于稳定的 CAD 患者延迟 6 至 12 个月，ACS 患者延迟 12 个月。

Egholm 及其同事在 2016 年 12 月 20 日的美国心脏病学院学报中写道，“我们的研究结果表明，DES-PCI 术后手术可能更早进行，而不会增加风险。

有趣的是，研究人员还显示手术的早期危险，即使在没有缺血性心脏病的对照中也存在，这表明它可能更可能与手术的类型和紧急性相关，而不是与最近的 PCI 单独的风险相关。

在随后的评论中，Christian Spaulding，MD，PhD （法国巴黎的 Pompidou 的欧洲医院）和 Marco G. Mennuni（意大利米兰的人类研究医院）提出一年内 DES PCI 患者的手术问题很常见，占全部患者的三分之一。他们补充说，这项决定最常根据具体情况做出决定，心脏病专家、麻醉师和外科医生都应参与考虑。根据 Spaulding 和 Mennuni，目前的研究根据是 PARIS 登记，表明如果手术不能在 PCI 后长时间延迟，医生指导的 DAPT 中断少于 14 天可能对血栓形成事件是安全按。

支持延迟的证据很弱

 佛蒙特大学医学中心（佛蒙特州伯灵顿）的 Harold L. Dauerman，MD 没有参与研究，但他告诉 TCTMD 他认为“这篇文章推动了在药物洗脱支架后第一年为患者进行手术的自由度。”。他补充说，指南建议“未必得到充分的数据支持”，并且证据对于延迟 30 天以上的手术的需要来说较弱。

“我们曾经坚定地认为，与非心脏手术时机相比，裸金属支架与药物洗脱支架相比有所不同，但是在最近几次注册研究中也没有得到证实。”他说。“在实践层面上，如果你认为有人需要在 2 到 3 个月内摘除胆囊，而且没有迹象表明放置裸金属支架，也可能没有理由推迟手术 6 到 12 月。”

Dauerman 说，瑞典登记最引人注目的方面之一是，它反映了“医生必然的选择，最终无论如何也会忽略指南。”他补充说，登记表中超过 50% 的手术是在 DES 置入后 6 个月内进行的，这表明他们进行的是紧急手术，而不是拒绝遵守指南。

“我认为指南可能需要改变，以更好地反映第一年内进入手术室危险方面缺乏证据支持，” Dauerman 认为。

他补充说，瑞典登记研究的优势之一是，它的比较组是非缺血性心脏病患者，而不是 DES 支架一年或两年后的患者。“能够等待两年手术的患者与支架术后三周需要手术的患者非常不同，”他说。Dauerman 还指出，“这项研究的优势是包括了丹麦西部的每一个患者，”没有排除任何人。“因此，当我们看不同时间框架下的事件率和手术发生率时，它可能反映了全国人口中真正发生的事件比我们以前见过的任何事件都要多。”