相信它：登记表显示二尖瓣修复搏动替换可治疗重度反流

国际登记近 20 年的随访表明，与接受 MV 替换治疗的患者相比，接受二尖瓣（MV）修复的退行性二尖瓣反流患者具有更好的生存率、更少的再手术率和更少的瓣膜相关并发症。

研究结果虽然不是从随机对照试验得到，但仍支持美国和欧洲指南给予 MV 修复的 I 类指示。虽然医生和外科医生可能不会惊讶的结果，但研究合著者 Jean-Louis Vanoverschelde（诊所大学圣卢克，布鲁塞尔，比利时）告诉 TCTMD，结果应该作为一个有用的提醒，尽管证据建议“退化性 MV 反流的”显着数量“的患者仍然应当接受替换而不是修复。

“它可能不是多数，但在美国接近 40％，所以这对于以前说的最好进行替换而不是修复来讲是一个冲击，”他说，注意到 MV 替换率在欧洲相对较高。“这是一个仍然非常、非常普遍的东西，这意味着许多外科医生不相信 [修复是优越的]，也许因为证据是不够的。所以这个提醒不是没有用处的。”

第一作者 Siham Lazam，MD（Clinique Universitaires Saint-Luc）和同事在上周在《循环》上报道了他们的发现。

MIDA 金标准

二尖瓣反流国际数据库（MIDA）是一个多中心登记，登记在六个欧洲和美国中心的患者。目前的分析包括 1,992 例严重退行性二尖瓣反流患者，在 1980-2005 年间接受 MV 修复（n = 1709）或 MV 替换（n = 213）。研究排除了内科治疗的患者，以及缺血性 MR、显着主动脉瓣疾病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄或先前瓣膜手术的患者。

在倾向匹配后，Lazam 等人报告说，修复手术死亡率显着低于替换组。在平均随访 9.2 年期间（4.4 至 18.1 年），MV 修复组的生存率大约是替换组中经整体和倾向匹配分析后的两倍。

生存：二尖瓣修复对比替换

 

在所分析的所有亚组中都观察到二尖瓣修复的优势。

“这些数据支持当前的建议，并证实在可行的情况下，MV 修复应该是严重退行性 MR 的首选治疗，并且应该仍然是治疗算法和瓣膜中心的质量测量的中心条件，”作者总结。

“完全不震惊”

Vanoverschelde 相信有根深蒂固的转诊模式，他希望可以改变这些新的数据。

“很多时候，心脏病专家只是指他知道的外科医生，这可能不是正确的方法，”他说。“即使[患者]需要接受很多治疗，但是最好是获得 MV 修复，而不是 MV 替换。所以，如果你没有一个外科医生能够修复瓣膜，那么希望患者能够令心脏病专家考虑送他们到另一个机构进行 MV 修复，而不是 MV 替换，因为 20 年下来两组之间的生存差异很大。”

Francesco Maisano，MD（瑞士苏黎世大学医院）称该研究结果“根本不令人震惊”，尽管他补充道，该研究不是随机的，因此其结果受到潜在偏差。

“但是这是一个非常大的回顾性研究加上倾向匹配，毫无疑问，显示修复比替换更好，”Maisano 同意。“另一方面，在复杂疾病（如二尖瓣）中发生异物的风险 - 这不是没有风险，而是没有后果，”他补充说，特别是因为需要长期抗凝的缘故。

“所以在退行性 MR 患者中，二尖瓣修复比替换更好，毫无疑问”他说。“这里没有什么新鲜事，但这是坚实的证据。”

对经皮二尖瓣介入治疗是否有指导？

另一个问题是这些结果从外科领域告诉临床医生和研究人员关于修复与替换在经皮二尖瓣干预的新兴领域。

根据 Vanoverschelde，答案是：“不多。”

“我认为，MitraClip 是一个不错的术式，”他说，“但它是单调乏味，你永远不会得到一个完美的结果....我们没有足够的后续行动知道一个成功的 MitraClip 修复是否将是一个成功和安全的替换方案。”

相比之下，退行性 MR 的机器人手术修复，不需要在年轻且其他方面健康的患者胸骨切开术就可以产生优秀的长期结果，Vanoverschelde 报道。“所以在这个阶段，我不认为经皮修复会造成任何对手术修复的竞争。在某些年后，当我们有经皮瓣膜时，这可能比我们现在手术的更有效率，而这需要重新评估。

但在这个阶段，他说，你不能推断经皮修复也比开放手术替换更好，因为它不是“同样的修复”。

然而，Maisano 对经皮手术看法更积极，指出 2015 年是大型装置公司在二尖瓣置换领域的收购年份。本周，爱德华生命科技公司（Edwards Lifesciences）收购了二尖瓣修复技术，表明了修复领域关注点的复苏。

当谈到开发经皮二尖瓣疾病的方法时，“我们不应该重新发明轮子，”Maisano 说，补充说，不同于 PCI 和 CABG，这是和治疗冠状动脉疾病的方法非常不同，经皮瓣膜程序密切模仿的是手术方法。因此，可能是经皮修复而不是置换可能是至少对于具有连枷小叶的严重二尖瓣反流的最佳方式。

Maisano 还对经皮修复是今天手术修复的不完全替换品的想法提出异议。“小叶和年度修复的结合在技术上是可行的，”他说。“因此经导管修复具有完全再现外科标准的潜力，具有较低的风险和较低的侵入性。