La Angiografía por TC a la Vanguardia en la Valoración del Dolor Torácico en el Reino Unido

Las nuevas recomendaciones del Reino Unido para la valoración del dolor torácico priorizan el uso de la angiografía por tomografía computarizada (TC) en casos en los que no puede descartarse un diagnóstico de angina estable en base a, solo, la valoración clínica.

El Instituto Nacional británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda, ahora, la angiografía por TC como investigación de 1ª línea para pacientes con dolor torácico estable y síntomas típicos o atípicos, así como con dolor torácico no anginoso y cambios en el ECG sugestivos de enfermedad arterial coronaria.

La actualización clínica de 2016, que se publicó a finales de noviembre, sugiere el uso de imágenes funcionales no invasivas cuando la angiografía coronaria por TC revela enfermedad arterial coronaria de significación funcional incierta o es no diagnóstica. La angiografía coronaria invasiva es la prueba de 3ª línea en situaciones en las que los resultados de la imágenes funcionales no invasivas son inconclusas.

“Sería justo decir que la angiografía por TC se reconoce, ahora, como la potente prueba que es, no solo para descartar la presencia de enfermedad arterial coronaria importante sino como investigación de 1ª línea para pacientes con una probabilidad pre-prueba de carácter intermedio y de carácter entre intermedio y alto de sufrir enfermedad coronaria,” tal y como aseguró el Dr. Ed Nicol (Royal Brompton Hospital, Londres, Inglaterra) a TCTMD.

Nicol, presidente de la Sociedad británica de Imágenes Cardiovasculares y la Sociedad británica de TC Cardiovasculares (BSCI/BSCCT), dijo que probablemente queden “bastantes pocos” pacientes que serán sometidos a una prueba funcional de 2 línea basada en el angiograma por TC.

El aspecto más potente de la angiografía coronaria por TC es su capacidad de descartar enfermedad arterial coronaria importante, no necesariamente de determinar el porcentaje de estenosis en un sujeto con enfermedad de carácter moderado o severo, dijo.

“Creo que vamos a ver, igualmente, un número de áreas con un mayor uso de perfusiones miocárdicas con tomografías computarizadas de emisión monofotónica, ecocardiografías de esfuerzo e IRM de perfusión,” dijo Nicol. “La realidad es que si los hospitales solo tienen escáneres de 64 cortes, habrá cosas como calcificaciones y artefactos que hacen muy difícil decir si hay probabilidades de que la lesión sea, o no, limitante.”

Para el Dr. Michael Blaha (Instituto Médico Johns Hopkins, Baltimore, MD), la priorización de la angiografía por TC es apropiada y “algo importantísimo para la comunidad de TC.” Si tenemos en cuenta el tiempo que pasan los pacientes en urgencias, los costes, la radiación y el número de pacientes que son derivados al laboratorio de cateterización para terminar, luego, con un resultado negativo, el uso de la angiografía por TC tiene sentido. “No tenemos evidencias de que la angiografía por TC salve vidas, pero no se trata de eso en este caso,” dijo Blaha.

NICE es una organización independiente responsable de ofrecer recomendaciones y consejos basados en evidencias al Servicio Nacional de Salud británico.

El Futuro Panorama de la Angiografía por TC en el Reino Unido

Hablando para TCTMD, Nicol se mostró emocionado de que la TC se reconozca como “la potente herramienta que es” pero también advirtió que la angiografía por TC se haya convertido en el centro del manejo de pacientes. De hecho, las sociedades BSCI/BSCCT publicaron un comunicado en respuesta a la actualización clínica del NICE poniendo de manifiesto sus preocupaciones.

“Algo muy importante para la comunidad de TC.” Michael Blaha

“Nuestra mayor preocupación como sociedad es básicamente un problema de administración,” dijo Nicol. “Los escáneres por TC ya se usan en la mayoría de hospitales del Servicio Nacional de Salud británico y están casi a plena capacidad. Históricamente, hemos tenido un número relativamente bajo de radiólogos consultores comparado con nuestros colegas europeos. Y la angiografía coronaria por TC no es una técnica establecida en muchos hospitales del Reino Unido. Pasar de la noche a la mañana de unas determinadas directrices a otras no tiene en cuenta las importantes inversiones hechas en la base de escáneres por TC, que en el Servicio Nacional de Salud británico significa una importante presión económica.”

Incluso si se instalasen escáneres por TC, Nico advirtió que la angiografías por TC mal realizadas pueden acarrear una dosis de radiación con pocos beneficios en la práctica. “Requiere formación y experiencia por parte de radiógrafos y cardiólogos para que estos garanticen que la calidad de los escáneres que se realizan sea lo bastante alta como para que tengan un uso diagnóstico con la dosis más baja posible de radiación,” dijo. “Son muchas las cosas que han tienen que cambiar en el Servicio Nacional de Salud británico para que esto sea una realidad.”

Según las sociedades BSCI/BSCCT, el Reino Unido hay muy pocos escáneres por TC comparado con otros países.  En Alemania, España y Francia hay 19, 17 y 14 escáneres por TC por cada millón de habitantes, frente a solo 9 millones de escáneres por millón de habitantes en el Reino Unido. En la actualidad, hay 228 escáneres por TC con capacidad cardíaca en el Reino Unido (con, como mínimo, tecnología multicorte de 64 detectores), o 4 escáneres por millón de pacientes. Las sociedades BSCI/BSCCT estiman que otros 200.000 pacientes podrían precisar una angiografía por TC al calor de las nuevas directrices para el manejo del dolor torácico estable publicadas por el NICE, un aumento del 700% en la administración de TC cardiovasculares.   

Otros Cambios en las Directrices NICE

Como parte del viejo paradigma de tratamiento para pacientes con dolor torácico, los pacientes con una probabilidad pre-prueba muy baja, es decir, aquellos con una probabilidad inferior al 10% de sufrir enfermedad arterial coronaria, no precisaron investigaciones adicionales. Los pacientes con una probabilidad pre-prueba baja, aquellos con una probabilidad de entre el 10% y el 29% de sufrir enfermedad coronaria, fueron derivados para ser sometidos a un cribado para determinar cuáles eran los niveles de calcio arterial coronario (CAC). Según los valores de CAC, estos pacientes o no fueron sometidos a nuevas pruebas, o se sometieron a una angiografía por TC, o fueron derivados, directamente, al laboratorio de cateterización para ser sometidos a una angiografía invasiva.

Aquellos pacientes con una probabilidad pre-prueba entre el 30% y el 60% de sufrir enfermedad coronaria fueron derivados para ser sometidos a pruebas funcionales y aquellos con una probabilidad por encima del 60% fueron derivados, directamente, para ser sometidos a una angiografía invasiva.

Nicol dijo que el cribado del CAC siempre ha sido “algo controvertido en el Reino Unido,” advirtiendo que los pacientes más jóvenes pueden presentar enfermedad arterial coronaria importante en ausencia de calcificaciones. “Con la angiografía por TC, podemos ver la calcificación pero, también, la placa no calcificada,” dijo. “Si vas a realizar una prueba para confirmar o descartar la presencia de enfermedad arterial coronaria importante, casi sin ninguna duda, la angiografía por TC es la prueba adecuada para ello.”

En cuanto a la probabilidad pre-prueba, que se basó en la edad del paciente, sus síntomas y los factores de riesgo, entre otras variables, Nico dijo que la evidencia sugiere que los médicos no son muy buenos calculando la probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, superando la mayoría de las valoraciones el riesgo verdadero. “Esto significó que muchas personas optaron, directamente, por la angiografía invasiva, que probablemente no fue la prueba idónea, con lo que aumentó el número de personas con angiogramas invasivos normales y todos los riesgos asociados,” dijo Nicol.

Blaha dijo a TCTMD que los médicos deberían seguir usado su propio juicio, aunque señaló que según las antiguas directrices, la angiografía por TC se consideró apropiada para pacientes con dolor torácico y una probabilidad inmediata de enfermedad. En este ámbito, el riesgo intermedio se definió como una probabilidad entre el 10% y el 90% de sufrir enfermedad arterial coronaria obstructiva.

“Es decir, todo el mundo, salvo los porcentajes más bajos de todos y los más altos de todos,” concluyó Blaha. “En cualquier caso, estos números son enormemente engañosos. Ninguna población corre un riesgo de sufrir enfermedad arterial coronaria obstructiva del 90% salvo que estén sufriendo un ataque al corazón. Dónde está escrito que la diferencia está entre el 5% y el 11%, por ejemplo. No existe ninguna herramienta que lo prediga, con precisión, así que mi respuesta es que están retirando algo que lo cierto es que, para empezar, jamás fue una gran evidencia que lo avalara.”

NICE también recomienda el uso de la prueba de la troponina de alta sensibilidad en pacientes a su llegada al hospital.